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经导管主动脉瓣置换术后自膨胀式瓣膜的CT形态特点与血流动力学、预后的关系

曾咏  
【摘要】:研究背景及目的:经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是替代外科换瓣手术(Surgical aortic valve replacement,SAVR)治疗重度主动脉瓣狭窄的有效方式,且现适应证已从高危扩展至中危甚至低危患者。计算机断层扫描(Computed tomography,CT)在评估支架位置、支架的膨胀及形变程度具有一定优势,而既往研究提示瓣膜术后的瓣膜的不完全膨胀和不对称性与术后瓣周反流有关。本研究的主要目的是评估自膨式瓣膜术后CT的形态特点,以及瓣膜形态对血流动流学、瓣周反流和预后的影响。研究方法:连续性纳入自2013年3月1日至2018年2月28日在浙江大学医学院附属第二医院心脏中心患者接受TAVR手术的患者,排除标准为:(1)使用CoreValve和Venus A以外的瓣膜;(2)术中行瓣中瓣治疗;(3)3缺少出院前或术后1年CT图像。术后CT图像重建后进行4个平面的测量,并根据支架参数计算各平面的膨胀率和偏心率。测量平面为:(1)平面A,支架底端;(2)平面B,人工瓣叶连接处(1.5个菱形格高度);(3)平面C,支架缩窄部(3个菱形格高度);(4)平面D,人工瓣叶顶点(4个菱形格高度)。患者的基线、术前CT测量、术中操作数据、术后随访心超、术后30天并发症(死亡、卒中、致命性出血、急性肾损伤、外周血管并发症、左束支传导阻滞和永久起搏器植入)与1年临床结局(死亡、卒中、致命性出血)的资料均被收集。结果:研究共纳入1 04名患者,患者的平均年龄为76岁,男性占60.6%,STS 评分为 5.5(3.8-9.3)%。有 48名患者(46.2%)使用 CoreValve,56 名(53.8%)使用Venus A瓣膜。自膨式瓣膜术后平面膨胀率特点为平面A≈平面B平面C≈平面D,而偏心率则为平面A≈平面B平面C平面D。VenusA瓣膜平面B、C 的面积膨胀率均高于 CoreValve(89.1(80.2-96.8)%vs 78.4(71.0-85.7)%,P0.001;105.6(94.0-112.1)%vs 95.6(87.0-99.6)%,P0.001),两者其他平面的形态无差异。自膨式瓣膜平面A膨胀的保护性因素为植入深度LCC(OR=1.372),平面B膨胀的危险性因素为窦管交界处最小径(OR=0.667);平面C膨胀的危险性因素为植入深度LCC(OR=0.863),平面D膨胀的保护性因素为升主最宽处面积(OR=1.002)、危险因素为植入深度NCC(OR=0.862)。平面C不完全膨胀(100%)的患者术后1年合并轻中度瓣周反流(Paravalvularregurgitation,PVR)的比例高于完全膨胀(≥100%)组(63.5%vs 40.6%,P=0.046),而两组术后1年的平均跨瓣压差、最大跨瓣流速、瓣口面积与临床结局均无差异。平面C的面积膨胀率是术后1年合并轻中度PVR的保护性因素(OR==0.961)。二叶式主动脉瓣(Bicuspid aortic valve,BAV)患者术后支架平面C的面积膨胀率高于三叶式主动脉瓣(Tricuspid aortic valve,TAV)的患者(101.2(94.9-110.8)%vs 96.2(88.4-105.3)%,P=0.03)。Type 0型二叶瓣患者平面C、平面D的面积膨胀率均高于三叶瓣患者(103.5(97.5-110.9)%vs 96.1(88.2-105.0)%,P=0.02;99.2(96.3-103.8)%vs 93.2(85.6-102.6)%,P=0.02),而Type 1型二叶瓣与三叶瓣患者术后支架形态没有差异。结论:本研究发现TAVR术后自膨式瓣膜不同平面的形态存在显著差异,各平面的膨胀率表现为平面A≈平面B平面C≈平面D,而偏心率为平面A≈平面B平面C平面D的特点。VenusA瓣膜的平面B、平面C膨胀优于CoreValve,BAV患者平面C的膨胀优于TAV。TAVR术后影响自膨式瓣膜平面A膨胀的保护性因素为植入深度LCC,平面B膨胀的危险性因素为窦管交界处最小径;平面C膨胀的危险性因素为植入深度LCC,而平面D膨胀的保护性因素为升主最宽处面积、危险因素为植入深度NCC。另外,平面C的膨胀率是术后1年发生合并轻中度PVR的保护性因素,但并不影响患者术后的血流动力学。这些结果为术后瓣膜形态与瓣膜功能之间的相关性提供了依据。


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