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前哨淋巴结定位活检在肿瘤中的应用研究

宋向阳  
【摘要】: 对于一些上皮来源的恶性肿瘤如黑色素瘤,乳腺癌,胃癌,大肠癌等,区域淋巴结的转移状况是最重要的颈后指标之一。若区域淋巴结有转移,黑色素瘤,乳癌,大肠癌和胃癌的五年生存率将降低20%-40%左右。目前外科手术仍是这些肿瘤最有效的治疗手段,其中常规区域淋巴结清扫则是手术的一个重要部分,它起着局部控制治疗,提供预后分期信息和指导后续治疗的作用。然而区域淋巴结清扫有着许多并发症。一方面,区域淋巴结的转移意味着全身性疾病,区域淋巴结清扫更重在提供分期信息而非提高生存率上;另一方面,越来越多的早期癌症得到诊断,这些早期肿瘤的区域淋巴结转移的可能性很小。如何以较小的创伤准确地知道区域淋巴结的转移状况和分期信息,同时把那些区域淋巴结未转移的病人区别开来,避免无谓的区域淋巴结清扫是临床上受关注的重点问题。 前哨淋巴结是第一个(站)接受原发肿瘤引流的淋巴结,最先有可能转移,通过对前哨淋巴结的检查,可以预测区域转移的信息,从而决定是否行区域淋巴结清扫。这个概念和理论由Cabanas在1977年提出,但直到1992年由Morton及其同事在人体皮肤黑色素瘤上得到充分验证并发展。在这项研究中,Morton等运用蓝色染料Patent Blue V或Isosulfan Blue Dye在人皮肤黑色素瘤皮内注射,在术前核素淋巴闪烁造影定位的相应引流区域内分离解剖,追踪兰染的淋巴管找到兰染的前哨淋巴结,与随后进行的区域淋巴结清扫标本比较,有82%(194/237)的病人成功获得了前哨淋巴结,通过前哨淋巴结预测区域转移的正确率达99%,仅2例出现前哨淋巴结阴性而非前哨淋巴结阳性的假阴性情况,这项研究开创了前哨淋巴结定位和活检的技术,提供了一个微创而准确地预测区域淋巴转移的可行的方法。随后Alex和Krag等分别在黑色素瘤和乳癌上用放射性锝99m标记的硫胶体为示踪剂结合术中探头检测,同样成功地进行了前哨淋巴结定位和活检;1994年Giuliano等把蓝色染料技术应用在乳癌上进行前哨淋巴结定位活检,亦获得成功;1998年Bilchik等对包括甲状腺癌,胃肠道和妇科肿瘤在内的一些实体瘤进行小样本的前哨淋巴结定位活检,显示出此技术在这些肿瘤中的可行性。2000年Saha等首先完整报道用蓝色染料技术在86例结直肠癌中进行前哨淋巴结定位和活检,成功率为98.8%,准确性达95%,并使18%的病人因在前哨淋巴结中检出微转移而改变分期。这些研究进一步验证了前哨淋巴结的概念和理论,表明了前哨淋巴结定位活检技术的可行性和可靠性,显示出良 浙江大学博士学位论文 好的应用价值。 在国外,虽然前哨淋巴结定位活检在黑色素瘤和乳癌中方兴未艾,并日趋成熟,目前 正在进行一些前瞻性随机临床* 期试验,以明确其是否可作为外科治疗的一个标准方法 以及临床预后意义,为最终取代常规区域淋巴结清扫做出论证。但在大肠癌中前哨淋巴结 定位活检的研究则起步不久,初步的一些研究结果尚有不同结论。在胃癌中研究则更少, 一些少量的研究主要集中在其可行性上,且尚存争议。在国内,前哨淋巴结定位活检的研 究起步较晚,仅见一二篇有关乳癌前哨淋巴结定位活检的报道,且在方法和材料上有值得 商榷的地方,尚未见有关大肠癌,胃癌和黑色素瘤的前哨淋巴结研究报道。 本研究首先在国外运用蓝色染料 Isosulfan blue dye和放射性核素结合术中 Y探头 的标准方法进行黑色素瘤的前哨淋巴结定位活检,以确立此方法在本研究中的可靠性和准 确性;在方法学确立后在国内应用于乳癌,研究在此方法下乳癌前哨淋巴结定位活检的临 床价值:同时用蓝色染料互sosylfay 5且ne dye在大肠癌和胃癌中进行开拓性的前哨淋巴 结定位活检,探讨此技术在胃肠道肿瘤中的可行性和临床应用价值。 第一部分 前哨淋巴结定位活检在男色素瘤中的应用研究 一.材料和方法: 1.病人 自1994年6月到2000年1月,在美国俄亥俄州Dayton市Dright州立大学原附属 Franciscan医学中心肿瘤外科诊治的65个皮肤黑色素瘤病人。 2.术前淋巴闪烁造影 在手术同一天早晨行核素淋巴闪烁造影,以鉴别可能存在的所有淋巴引流区域。在原 发灶周围或活检部位周围皮内注射平均2.sodi的经0.ZM滤膜过滤的得99。标记的硫胶 体,进行动态和静态图像扫描,对所有显影的淋巴引流区域及放射活性热点(即前哨淋巴 结)进行定位并在相应的表面皮肤进行标记。 3.术中前哨淋巴结定位和活检 淋巴闪烁造影后把病人送到手术室,临手术前在原发肿瘤或活检部位周围皮内注射平 均4。IIsosulfan Blue dye蓝色染料,约5-30分钟?


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