早期脑利钠肽对急性冠脉综合症患者预后判断以及治疗指导价值的研究

【摘要】： 背景 急性冠脉综合症是一组杂合体，预后极不一致，因此临床上需要合理的诊治策略筛选高危患者并有效指导治疗，从而改善预后。公认的基本策略是根据临床病史、体格检查、心电图表现、以及血浆心肌标记物水平(或心肌酶谱)筛选高危患者。近些年来，有关心肌标记物和心脏神经激素的研究不断深入，可能补充或改变急性心肌缺血的诊治策略。 脑利钠肽(BNP)是一种心脏神经激素，主要由心室肌细胞合成，当增加牵拉心室壁的张力时BNP分泌增加。它具有以下一些生理功能：维持动脉、静脉血管扩张与收缩状态的平衡，促进排钠性利尿，以及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)和交感神经系统的功能。近来有学者发现BNP可用于预测急性心肌梗死患者的预后。在透壁性心肌梗死发生后的1-4天测定患者血浆BNP水平可预测未来死亡的风险。但是在急性冠脉综合症其它类型中，例如不稳定型心绞痛、非ST抬高型心肌梗死，这类研究少见。 在急性冠脉综合症起病初期(在急诊科或入院时)测定血浆BNP水平，揭示是否与预后有关，可能有助于早期发现高危患者，但是目前尚无此方面的文献报道。因此，本研究在急性冠脉综合症早期(在急诊科)测定血浆BNP水平，旨在探讨早期血浆BNP水平在预后判断和治疗指导中的价值。 方法 2．1 研究对象 2001年1月1日至2001年12月31日连续在沙特阿拉伯王国国家卫队医 浙江大学博士学位论文 院心脏中心因急性冠脉综合症急诊入院的患者。入选标准如下: (1)沙特阿拉伯国籍患者; (2)年龄过8岁，但邻O岁; (3)符合急性冠脉综合症诊断标准: 1)不稳定型心绞痛者末次胸痛发生于就诊前24小时内; 2)急性心肌梗死者至少符合下列二项标准: a.持续性胸痛20分钟; b.二个相关导联或以上ST段抬高(湘.05mV)，或出现新的左束支 传导阻滞; 。.心肌酶谱升高; d.超声心动图出现新的节段性室壁运动异常。 2.2资料收集 2.2.1入院时患者的一般情况、冠心病危险因素、重要既往史、实验室指标。 2.2.2研究终点: 每位患者从入选开始，并在心内科门诊随访6个月，观察是否发生下 列临床事件: (1)任何原因的死亡; (2)新发或再发的心肌梗死; (3)由于急性冠脉综合症引起的再次住院治疗; (4)出现新发或恶化的心力衰竭等。 2.2.3在入选即时，采用Biosi七e法床边测定BNP。并每6小时测定cTnl， 共四次。体表12导联心电图10分钟内完成。半小时内床边采集超声心 动图。90分钟内进行冠状动脉造影并对“罪犯”血管行PCI术。 2.3统计学分析 统计分析采用SPSS12.0统计软件包。 方检验。计量资料以均数士标准差表示， 计数资料或百分率的比较采用卡 采用公检验。多因素分析采用 Page 2 of 66 厂 浙江大学博士学位论文 logistiC多元逐步回归向前法分析，进入回归方程的条件是只0.05，从回 归方程中剔除的标准是乃0.1。只0.05(双侧)为统计学差异存在显著意义。 结果 3.1基本临床特征 共有960位患者入选，其中n位患者因各种原因失访，949位患者完成 了本研究。BNP升高与患者的年龄，性别，心功能不全病史，陈旧性心肌梗死 病史，以及糖尿病等有关(P均0 .05)。 BNP升高的患者心率较快，LVEF40%，心电图ST一改变多见(P均0.05)。 血浆BNP水平与cTnl水平之间存在显著的相关性(P0.05)。 3.2临床心血管事件多因素分析 3.3.1死亡事件 BNP，cTh工，心电图ST压低，LVEF，起病时间，脑血管疾病等因素 与180天内死亡事件的发生独立相关(P均0.05)。 3.3.2心力衰竭新发或恶化事件 BNP，。Tnl，心率，起病时间，外周血管疾病(PVD)等因素与30、 180天内心力衰竭新发或恶化事件的发生独立相关(P均0 .05)。 3.3.3新发或再发的心肌梗死事件 在30、180天新发或再发的心肌梗死多因素回归分析中，BNP没有进 入回归方程，与心肌梗死事件无独立相关。 3.3.4需住院治疗的急性冠脉综合症事件 BNP没有最终进入回归方程，因此与需住院治疗的急性冠脉综合症事 件的发生无独立相关。 3.3早期介入治疗与临床心血管事件 BN胜80Pg/m1的患者在起病时间6小时内行冠脉介入治疗，能降低死亡 率和心力衰竭发生率(P均0.05)，但不能减少新发或再发的心肌梗死或急性 Page 3 of 66 浙江大学博士学位论文 冠脉综合症的发生率。 BNPSOPg/m1的患者是否在起病时间6小时内行冠脉介入治疗对预后无 显著影响，即不影响死亡率、心力衰竭发生率、新发或再发的心肌梗死或急 性冠脉综合症的发生率。 结论 4.1早期脑利钠肤测定对急性冠脉综合症预后的判断价值 早期血浆BNP水平是急性冠脉综合症中短期不良预后的独立危险因素， 有助于临床上早期发现急性冠脉综合症高危患者。 4.2早期脑利钠肤测定对急性冠脉综合症介入治疗的指导价值 血浆BNP较高的急性冠脉综