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血浆置换联合血液滤过治疗中、晚期慢性乙型重型肝炎临床研究

叶卫江  
【摘要】: 研究背景:慢性乙型重型病毒性肝炎仍缺乏十分有效的治疗手段,病死率高达50~90%。加强监护、内科综合治疗、人工肝、肝移植是治疗的主要方法。其中肝移植的疗效肯定,但供肝缺乏,费用昂贵,技术要求高,难以普及。人工肝是重型肝炎治疗的重大进展,由于生物型人工肝尚停留于临床试验阶段,故目前临床应用的人工肝均为非生物型,其实质是血液净化技术在肝衰竭治疗中的应用。近3~4年非生物型人工肝治疗重型肝炎在国内得到广泛丌展,采用的手段多为血浆置换(PE)、血液灌流和胆红素吸附,其中尤以PE最为常用。国内外大量证据已证实上述疗法,能祛除血液中的部分毒性物质,改善临床症状,提高重型肝炎早期或中期的好转治愈率,但对重型肝炎晚期的疗效不够理想。 理论依据:PE可以广泛清除肝衰竭患者的血氨、芳香族氨基酸、假性神经传导递质、内毒素、胆红素、循环免疫复合物等毒性物质,同时补充凝血因子、白蛋白、调理素等生物活性物质,因此PE成为最为常用的非生物型人工肝方法,它对重型肝炎的疗效是肯定的。然而,单纯PE存在很大的缺点,可出现血浆过敏反应,导致高钠血症、代谢性碱中毒、胶体渗透压的下降,这又会加剧肝衰竭患者内环境的紊乱,加重脑水肿,PE也不能有效清除促炎因子。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是近几年发展起来的血液净化方法,它模拟肾单位的滤过及重吸收功能,可以清除中小分子物质,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,近来采用新型膜材料更具有吸附内毒素、细胞因子的功能,而且治疗时血液动力学稳定,其治疗范围从肾脏疾病扩大到急性坏死性胰腺炎、MODS等多种危重疾病,从理论上讲它适于重型肝炎的抢救。PE与CVVH的联合治疗可以弥补PE的不足与副作用,纠正水、电解质酸碱平衡紊乱,减轻肝性脑病患者的脑水肿,同时清除促炎因子,阻断SIRS向MODS发展,从而改 浙江大学硕士学位论文 诊 善重型肝炎的预后。 研究目的:提高非生物型人工肝治疗中、晚期重型肝炎的疗效,探讨非生物型 人_E肝辅助装置PE联合CVVH治疗中、晚期慢性乙型重型肝炎的疗效及作用机制。 研究方法:94例中、晚期慢性乙型重型肝炎患者随机分成3组,A组29例,中 期10例,晚期19例,并发肝性脑病10例,低钠血症17例,血清总胆红素(TB) 47076士143.49“mol/L,凝血酶原活动度(F卜入)20.74%士8.63%;B组31例,中期 12例,晚期19例,并发肝性脑病11例,低钠血症一1例,TB473.93士1 13.87 p mol/I, PTA21 .86%士9.35%:C组34例,中期16例,晚期18例,并发肝性脑病n例,低 钠血症16例,TB425.91土1 10.66林mol/L,PTA19.71%士8.61%。A组在常规内科治 疗的基础上加用PE联合CVVH治疗,B组在常规内科治疗的基础上加用PE治疗, C组仅予常规内科治疗。三组进行近期及半年后疗效比较,并观察A组和B组人工 肝治疗前后血清生化指标及细胞因子的改变。 研究结果:A组中肝性脑病意识转清率50.00%(5/10),低钠血症改善,血清白 介素8(IL一8)及一氧化氮(NO)下降,白介素10(IL一10)上升,肿瘤坏死因子。 (〕NF一Q)无明显变化,近期24例显效或好转,总有效率为82.76%,半年后14例 治愈或好转,巧例死亡,总存活率48.28%;B组中肝性脑病意识转清率18.18%(2/】l), 低钠血症无变化,血清NO下降,IL一8、IL一10、TNF一Q无明显变化,近期15例显效 或好转,总有效率48.39%,半年后7例治愈或好转,24例死亡,总存活率22.58%: C组中肝性脑病意识转清率9.09%(1/11),近期9例显效或好转,总有效率26.47%, 半年后7例治愈或好转,27例死亡,总存活率20.59%。三组间近期疗效比较,A组 与B组(xZ=7.5,P0.01),A组与e组(xZ=一9.9,P0.01),经统计学分析均有 显著差异:而B组与C组(x2=3.3,P0.05)经统计学分析无显著差异。三组间半 年后存活率比较,A组与B组(x,=4.4,P0.05),A组与e组(xZ一5.4,P0.05), 经统计学分析均有显著差异:而B组与C组(xZ=0.04,P0.05)经统计学分析无 显著差异。 研究结论:PE联合CVVH治疗中、晚期慢性乙型重型肝炎疗效明显优于单纯 PE和内科综合治疗。单纯PE能改善临床症状及肝功能指标,但不能纠正电解质紊 乱,不能明显提高半年存活率。PE联合CVVH治疗能清除促炎因子IL一8,提高抗炎 本研究为杭州市卫生局立项课题:计划编号02B022 浙江大学硕士学位论文 因子IL一10,升高抗促炎因子比值。单纯PE不能有效清除促炎因子IL一8,不能提高 抗炎因子IL一10。无论是PE或PE联合CVVH,都不能清除TNF一。PE或PE联合 CVVH都可使NO下降,但二者下降的幅度无差异。PE联合血液滤过治疗中、晚期 慢性乙型重型肝炎疗效肯定,方便可行,应作为非生物型人工肝支持系统的主要方 法。


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