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不同纯度的透析液对维持血液透析患者微炎症状态的影响

郑斌  
【摘要】: 慢性肾功能衰竭(CRF)是损害全身各系统器官的严重疾病,血液透析(HD)作为一种有效的肾脏替代治疗方法,它可以清除尿毒症毒素和体内积蓄的水分,纠正电解质和酸硷失衡,改善病情,使慢性肾衰竭患者能依靠血液透析维持生命,并恢复部分正常生活和劳动、工作的能力。随着血液净化技术的发展与不断提高、完善,尿毒症患者的长期生存率已显著提高,但终末期肾衰患者的预后仍不理想,患者病死率明显高于一般人群。影响HD患者预后的因素很多,自1999年Stenvinkel等提出了营养不良—炎症—动脉粥样硬化综合征(malnutration-inflammation-atherosclerosis syndrome,MIA)的概念,强调了尿毒症患者的营养不良、炎症与动脉粥样硬化心血管病的重用联系。随后大量的临床研究使人们认识到尿毒症患者中存在一种慢性微炎症状态,是导致患者病死率增加的独立危险因素,它由原发及各种继发肾脏疾病引起,透析过程中有多种因素可以诱发加重微炎症反应,主要透析膜的生物相容性、膜的厚度及膜的物理化学性质;透析通路慢性隐匿性感染,透析液的细菌、内毒素污染,以及透析方式的选择等。早期人们更多地关注透析膜的生物相容性,近几年来,与透析用水和透析液的细菌/内毒素污染密切相关的并发症,越来越引起人们的关注。因维持血液透析的患者每周大约要与360升的水接触,而正常人的周饮水量约10升左右。血液透析时,患者的血液与透析液只有半透膜相隔,半透膜对通过它的物质缺乏很好的选择性,所以对水和透析液的纯度要求很高,否则水中有害物质很容易通过半透膜进入体内,对病人造成伤害,发生各种急慢性并发症。国内外有关水处理系统微生物污染的情况调查显示,透析用水和透析液均存在不同程度细菌、内毒素污染。超纯透析液可以减少慢性炎症的临床报道逐渐增多,但至今没有关于透析液纯度对透析患者临床影响的大规模随机临床试验。本院自2003年10月引进新的水处理系统,采用热消毒无死腔设计反渗水处理系统和热消毒碳酸氢盐透析液集中供液法,区别于常规化学消毒,单向管路供液。通过2年多定期检测水质,水样标本送瑞典Bio Teo Nystrand实验室检测,结果反渗水内毒素小于0.03 EU/ml,符合美国AAMI超纯反渗水的标准。 本研究拟通过不同透析单位水处理系统的调查,对使用不同纯度的透析用水维持血液透析的患者,测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血清白蛋白(ALB)和前白蛋白(PAB)等指标,比较两组患者炎症及营养状态指标的不同,探讨不同纯度的透析液对维持血液透析患者微炎症状态及营养状态的影响。 一、研究对象: 1.通过对杭州6家医院透析中心水处理系统的问卷调查,了解血液透析单位目前在使用的反渗水机型,开始使用时间,机器反渗膜消毒的方法及间隔时间,供水管路消毒的方法及间隔时间,浓缩液供液方法以及血透机消毒等。 2.临床患者纳入与排除标准:纳入年龄大于18岁,维持血液透析6个月以上,近1月内无明显感染、肝功能异常及心绞痛发作的终末期肾衰患者。排除患有肿瘤、仍在使用免疫抑制剂的患者。同时符合血液透析每周3次,每次4小时,用高分子合成纤维膜低通量透析器,膜面积大于1.3m~2,透析液流量500ml/min,血流量250~300ml/min,并开放饮食的维持透析患者。 3.根据使用不同纯度的透析液分为常规透析液组和纯净透析液组。 纯净透析液组:符合欧洲药典透析用水标准的称为纯净透析液,选取使用纯净透析用水维持血液透析治疗并符合纳入标准的患者45例。 常规透析液组:不符合欧洲药典透析用水标准的称为常规透析液,选取使用常规透析用水维持血液透析治疗并符合纳入标准的患者41例。 4.方法 1)对不同水处理系统的反渗水近端、反渗水中端及反渗水远端,以及浓缩液B液和透析器的透析液入口,用20ml的一次性无菌针筒按无菌要求采取水样统一进行细菌培养及内毒素的检测。 2)纳入患者分别在透析上机前抽取静脉血5ml,不抗凝、离心后留取血清置-76℃冰箱保存待测。 3)内毒素的检测用ALA法。 4) hs-CRP、PAB的检测用速率散射比浊法。 5) IL-6、TNF-α的检测用ELISA法。 5.统计学处理 本实验所有数据通过SPSS10.0统计软件包进行统计,计量资料以(?)±S表示,组间比较采用t检验或非参数检验,p<0.05有显著差异。 结果 1.热消毒无死腔设计反渗水处理系统和热消毒碳酸氢盐透析液集中供液法的反渗水及透析液细菌培养为0CFU/ml,内毒素测定均小于0.25EU/L;常规化学消毒水处理系统的反渗水和透析液均存在不同程度的细菌生长,有2家透析液内毒素检测大于2.0EU/L。 2.纯净透析液组患者的hs-CRP平均为8.52±11.54mg/L低于常规透析液组13.16±13.22mg/L,两者相比有显著性差异(p=0.046);纯净透析液组患者的IL-6和TNF-α水平较常规透析液组有下降趋势但两者之间无明显差异,分别为11.69±9.52pg/L比13.15±13.39pg/L(p=0.570)及61.44±61.21pg/L比77.44±59.69pg/L(p=0.238)。 3.纯净透析液组的血清ALB和PAB显著高于常规透析液组,分别为38.71±5.51g/L比32.93±2.42g/L(p=0.012)及34.35±8.51g/L比30.89±8.65g/L,两者之间有显著性差异(p=0.047)。 结论 1.热消毒无死腔设计反渗水处理系统和热消毒碳酸氢盐透析液集中供液法,可以提供纯净的透析用水和透析液。 2.引起维持血液透析患者微炎症状态的原因很多,用纯净透析液透析可能可以减轻患者的炎症反应,改善微炎症状态和营养状态。


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