异基因造血干细胞移植后间质性肺炎的临床分析

【摘要】： 研究背景 异基因造血干细胞移植是目前治疗血液系统恶性疾病的一种有效手段。在移植成功率不断提高的同时,肺部并发症成为影响患者生存质量的主要因素,据报道其发病率高达40%-60%。间质性肺炎(incerscicial pneumonia,IP)以肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本改变,临床表现可以为干咳、活动性呼吸困难、心悸、发热等,早期X-ray胸片可以示正常,但血气分析(PO_2)常下降,尤其活动后下降更明显,典型X-ray胸片示双侧或单侧散在边界不清的浅淡片状影,呈毛玻璃样,肺功能检查提示为限制性通气功能障碍、弥散功能降低和低氧血症,其通常发生在机体免疫功能减低的状态下。IP是异基因造血干细胞移植后的严重并发症之一,是继感染、移植物抗宿主病和肝静脉阻塞病之后导致移植相关死亡的第四大原因。IP发生的原因是多方面的,其中至少50%与CMV感染有关,其余往往查不到苍?其他相关原因还包括:卡氏肺囊虫感染、cGVHD等。本文旨在回顾性分析我院异基因造血于细胞移植后巨细胞病毒(CMV)肺炎及间质性肺炎(IP)的发生情况及预后。 研究方法 2006年1月至2007年12月90例进行异基因造血干细胞移植的患者,男58例,女32例,其中71例接受清髓性、19例接受非清髓性预处理方案移植。移植时以霉酚酸酯(MMF)、环孢素A(CSA)加短程氨甲蝶呤(MTX)预防急性移植物抗宿主病(Graft-Versus-Host Disease,GVHD);以前列腺素El(凯时)预防肝静脉阻塞病(VOD);诺氟沙星、复方磺胺甲嚼唑口服进行肠道消毒;哌拉西林邯可米卡星预防细菌感染;口服氟康唑预防真菌感染;移植前更昔洛韦或磷甲酸钠静脉滴注,从移植后用阿昔洛韦和静脉用丙种球蛋白(IVIG)预防病毒感染,每周1次检测CMV抗原血症,对阳性者改以更昔洛韦或磷甲酸钠静脉滴注预防CMV病。 研究结果 移植结果:90例患者中,87例患者获得造血重建,1例患者未能植入,2例继发性植入失败。中性粒细胞(ANC)＞0.5×10~9/L的中位时间为12 d(9-24 d),血小板(PLT)＞20×10~9/L的中位时间为13d(9-118 d)。90例患者中位随访时间为13个月(3-26个月),其中21例死亡,总体生存率76.67%;7例原发疾病复发,总复发率为7.78%。发生急性GVHD共29例(32.22%),其中Ⅰ-Ⅱ度GVHD25例(27.78%),Ⅲ-Ⅳ度GVHD4例(4.44%),4例重度GVHD均有移植后CMV活动性感染,其中有3例发生IP,3例IP中,2例自动出院。CMV感染情况:移植前有14例患者有CMV抗原血症,经更昔洛韦或膦甲酸钠治疗后,外周血CMV抗原检测恢复至正常范围。移植后有60例患者(66.67%)发生CMV抗原血症,中位时间为移植后26 d(9-95 d)。60例患者经更昔洛韦治疗后CMV抗原检测均恢复到正常范围。IP发生情况及预后:共有11例患者(12.22%)移植后发生干咳、呼吸急促、x线胸片示双侧间质性浸润并伴严重低氧血症,诊断为IP。8例患者在IP基础上同时伴有外周血巨细胞病毒抗原检测阳性或抗病毒治疗后IP好转,诊断为CMV-IP。3例非CMV-IP组中:1例为闭塞性细支气管炎(B0)同时合并曲霉感染,移植后+276天,因呼吸衰竭自动出院;1例为卡氏肺囊虫合并真菌感染,经综合治疗后好转;1例原因不明,移植后+96天因肺功能衰竭自动出院。8例CMV-IP组中:1例同时伴有肺部细菌感染,CMV肠炎,移植后+86天因严重肺功能衰竭自动出院;2例患者同时合并卡氏肺囊虫感染,其中1例反复并发自发性气胸、纵隔气肿,移植后+447自动出院,出院后第3天因肺功能衰竭死亡,另一例治疗后好转;2例患者同时合并真菌感染,其中1例移植后+50天因大咯血窒息死亡,1例治疗后好转;1例同时合并右心衰,移植后+369天自动出院;余3例CMV-IP治疗后好转。 研究结论 间质性肺炎是异基因造血干细胞移植后的严重并发症之一,CMV感染与间质性肺炎的发生有重要关系,CMV-IP且易合并真菌、细菌、卡氏肺囊虫等其他感染;在非CMV-IP中,迟发性非感染性肺部并发症(late-onset noninfectious pulmonary complications,LONIPCs)是导致患者预后不佳的主要因素之一。但是本组间质性肺炎病例数较少,随访时间欠长,今后将扩大样本数量作进一步研究