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腹腔镜与开放肾部分切除术对局限性肾肿瘤疗效分析

胡海义  
【摘要】: 背景与目的 肾细胞癌是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤之一。近二十年来腹部影像学的发展,使得无症状的肾脏肿瘤检出率逐年增加。肾癌发病率目前占成人所有肿瘤的2%~3%。在美国,2008年新发病例约54,390人,死亡人数约13,010人,其发病率与死亡率呈现逐年上升的趋势。目前肾癌正成为困扰国人的常见肿瘤,每年新发病例在2万~4.7万例之间,且近年来发病率有所上升。如何做到肾脏肿瘤的合理有效治疗,改善患者预后已成为当前学术界重要的研究热点。长期以来根治性肾切除一直是治疗肾癌的金标准。现已有众多研究证明,对于局限性肾肿瘤,保留肾单位手术同样可以达到肿瘤根治,同时保留残存的肾单位以维持正常的肾功能。随着微创外科的发展,腹腔镜肾部分术对于那些直径小于4cm的外生性局限肾肿瘤已成为目前首选术式。然而腹腔镜肾部分切除术学习曲线长,术中阻断时间长,术后肾功能影响及远期疗效,存在很多争议,所以有必要对腹腔镜肾部分切除术与开放肾部分切除二者的疗效进行分析对比,有助于研究腹腔镜肾脏部分切除可行性以及术中如何缩短肾蒂的阻断时间,如何控制创面出血,从而最大限度保护肾功能。 方法 1.病例的收录及排除标准 (1)收录标准 研究病例的选择仅限于腹腔镜与开放肾部分切除术对单发的局限性肾肿瘤(仅限于2002年版AJCC的TNM分期中的T1N0M0期)治疗的患者。 (2)排除标准 ①排除手术期间同时进行其他手术比如囊肿去顶除术等,以及其他科室联合手术的病例,以避免对统计数据如手术时间的干扰。 ②对于肾脏肿瘤合并解剖变异或畸形如重复肾、马蹄肾等所行肾脏部分切除术,考虑术中操作难度可能造成的差异,故不纳入本次研究之列。 ③除外全身性疾病及对侧肾脏病变可能影响肾功能的病例。 2.病例的收集 根据以上纳入标准,收集2003年7月至2008年12月间所做的保留肾单位手术(包括腹腔镜肾部分切除和开放肾部分切除)共53例的完整临床资料,其中29例行腹腔镜肾部分切除术,24例行开放肾部分切除术。详细记录患者的基本信息,诸如:姓名、性别、年龄、联系地址、联系电话等以便随访,同时准确记录患者主诉、肿瘤的大小及部位、主要诊断、手术方式、手术日期、手术时间、肾蒂阻断时间、术中出血量、术后并发症、术后住院天数以及术后3天内肌酐水平以及CT等检查项目结果。 3.结果 全部病例术后3天内血清肌酐均无明显升高。腹腔镜组与开放组相比,手术时间及术中肾脏血流阻断时间长,术中并发症多,但是腹腔镜组术中出血量平均319ml少于开放组509ml(P值<0.01),术后住院时间短于开放组。腹腔镜组中1例患者术因中出血明显中转行开放肾切除术,1例术后并发假性动脉瘤破裂出血,急诊行开放肾切除术。2例患者术后发生尿漏,其中1例经保守治疗后好转,1例膀胱镜下留置输尿管支架管引流后好转。在开放组有1例出现尿漏,予以膀胱镜下留置输尿管支架管引流后好转,经处理后两组组病例全部治愈出院,腹腔镜组住院时间平均8天,开放组住院时间平均13天。比较两组患者性别、年龄、术后3天内肌酐水平差异无统计学意义。在53例患者中,术后病理证实:透明细胞癌21例,血管平滑肌脂肪瘤25例,嫌色细胞瘤3例,乳头状肾细胞癌2例,多房囊性细胞癌2例,随访6-20月,无局部复发及远处转移。 4.数据的处理 比较腹腔镜组及开放组在患者性别、年龄、肿瘤部位大小、手术时间、术中肾蒂阻断时间、术中失血量、术后并发症、术后3日内血肌酐水平、住院时间等同类相关指标,经spss 16.0 for windows软件包比较,用χ~2检验、t检验的方法比较两组中各项指标的差别,P<0.01,认为统计学上有显著性差异,进而比较腹腔镜肾部分切除术与开放肾部分切除术二者的临床疗效。 5.结论 尽管腹腔镜肾部分切除手术难度大,学习曲线长,术后并发症发生率相对较高,与开放肾部分切除术相比更具挑战性,但是腹腔镜肾部分切除术治疗肾局限性肿瘤相对于开放肾部分切除术是一种安全、有效、微创的方法。在严格把握适应症的情况下,对于小于4cm外生性、局限性肾肿瘤,可积极选择腹腔镜肾部分切除术。随着腹腔镜操作经验的积累以及术中止血及血管阻断技术的改进,有助于降低腹腔镜肾部分切除术并发症的发生率。本组研究追踪随访时间短,尚需进一步远期、多样本随机对照研究。


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