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荟萃分析:硝酸甘油及导丝辅助插管在预防ERCP术后胰腺炎中的作用

邵黎明  
【摘要】: 至目前为止,ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)仍然是ERCP最常见,也是最严重的一种并发症。根据定义的不同,ERCP术后胰腺炎的发生率在1%-40%之间,但大多数前瞻性研究表明,1.3%-6.7%的发生率更为常见。 总的说来,目前预防PEP的方法可以分为两大类:药物性预防和技术性预防。常见的药物包括:皮质激素、非甾体类抗炎药(non steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)、生长抑素及其类似物、加贝酯、别嘌呤醇、硝酸甘油等。然而,除了NSAIDs已被最近的一项荟萃分析证明有效外,其他大多数药物的疗效都还未肯定。此外,没有一个药物已在临床广泛使用。目前,最常见的技术性预防PEP的方法是:胰管(pancreatic duct, PD)支架植入和导丝辅助插管(wire-guided cannulation, WGC).许多研究以及荟萃分析认为,在高危患者中预防性地放置胰管支架确实能够显著减少PEP的发生率。但是导丝辅助插管在预防PEP中的作用缺尚未在内镜医生达成共识。 本研究通过荟萃分析的方法,对硝酸甘油及导丝辅助插管在预防PEP中的作用做一探究。 第一部分荟萃分析:硝酸甘油在预防ERCP术后胰腺炎中的作用 目的: 将目前所有有关硝酸甘油预防ERCP术后胰腺炎的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)整合起来,将结果做一荟萃分析,来从而来评价硝酸甘油在预防ERCP术后胰腺炎中的作用。 方法: 从以下的数据库中检索符合要求的试验:中文数据库,包括中国生物医学文献数据库(Chinese Bimedical Literature Database, CBM),中国知网数据库(National Knowledge Infrastructure, CNKI),万方数据库及维普中文科技期刊数据库;外文数据库,包括PubMed, EMBASE, the Cochrane Library及the Science Citation Index。此外,检索国际会议摘要及所有检出论文的参考文献。检索的关键词为:硝酸甘油,胰腺炎,经内镜逆行胰胆管造影,ERCP及预防。 结果: 共检出7篇RCT,病人总数为1836人。荟萃分析的结果表明硝酸甘油能够显著减少PEP的发生率(RR 0.55; 95%CI:0.40-0.76; P=0.0002),但不能显著减少中-重度PEP的发生率(RR0.69;95%CI:0.42-1.15;P=0.15);随后的敏感性分析证实了这个结果。用硝酸甘油预防PEP的需治疗数(number of patients need to treat, NTT)为21。亚组分析:表明舌下给药能显著减少PEP的发生率(P=0.001),而经皮肤(P=0.05)及静脉给药(P=0.27)则没有显著性差异。硝酸甘油的副作用主要为头痛和低血压。 结论: 1.预防性使用硝酸甘油能显著减少ERCP术后胰腺炎的发生率,但不能显著减少中重度ERCP术后胰腺炎的发生率。 2.舌下含服硝酸甘油能显著减少ERCP术后胰腺炎的发生率,通过皮肤贴膜给药则需要更多的随机对照试验来确证。 3.舌下或经皮肤给药相对安全,且给药方便;静脉给药易引起较严重的血流动力学紊乱。 4.今后的随机对照试验应有足够大的样本量;并且探寻硝酸甘油最佳的给药剂量。[关键词]ERCP术后胰腺炎;硝酸甘油;荟萃分析;随机对照试验 第二部分荟萃分析:导丝辅助插管在预防ERCP术后胰腺炎中的作用 目的: 将目前所有比较导丝辅助插管及常规造影剂辅助插管在预防ERCP术后胰腺炎上差异的随机对照试验整合起来,将结果做一荟萃分析,来从而来评价导丝辅助插管在预防ERCP术后胰腺炎中的作用。 方法: 从以下的数据库中检索符合要求的试验:中文数据库,包括中国生物医学文献数据库(Chinese Bimedical Literature Database, CBM),中国知网数据库(National Knowledge Infrastructure, CNKI),万方数据库及维普中文科技期刊数据库;外文数据库,包括PubMed, EMBASE, the Cochrane Library及the Science Citation Index。此外,检索国际会议摘要及所有检出论文的参考文献。检索的关键词为:导丝,胰腺炎,经内镜逆行胰胆管造影,ERCP及插管。 结果: 共检出4篇RCT,病人总数为1431人。荟萃分析的结果表明,导丝辅助插管并没有显著减少PEP的发生率(RR0.34;95%CI:0.10-1.17;P=0.09).亚组分析结果表明,去除1项交叉试验后,导丝辅助插管能有效地减少PEP的发生(RR 0.20: 95%CI:0.09-0.40;P0.0001);在应用预切割技术的试验中,导丝辅助插管较之常规插管能显著减少PEP的发生率(RR0.23;95%CI:0.11-0.48;P=0.0001).导丝辅助插管有助于提高首次插管的成功率(RR1.14;95%CI:1.07-1.21;P=0.0001);并且减少预切割技术的使用率(RR0.68;95%CI:0.51-0.91;P=0.009).导丝辅助插管的副作用很少见。 结论: 1.导丝辅助插管尚不能显著减少ERCP术后胰腺炎的发生率,需要更多设计良好的随机对照试验来进一步证实其在ERCP术后胰腺炎的预防作用。 2.导丝辅助插管可以提高ERCP首次插管的成功率,减少插管时预切割技术的使用率。 3.导丝辅助插管相对于常规造影剂插管是安全的。


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