农村基层抗菌药物使用及基于计划行为理论的干预研究

【摘要】：目的:从医疗服务利用方的视角,了解基层农村居民抗菌药物相关的知识、态度和行为的现况,特别是自我医疗、与医生沟通等行为的特点,并探索抗菌药物使用行为的影响因素。在问题诊断的基础上,以计划行为理论为指导,从态度、主观准则、感知行为控制等方面入手设计综合性干预方案,并进行试点实施与评价。方法:采取多阶段抽样方法选取参与本项目的村医及研究现场。共计12个村的村医及其服务的农村社区纳入本研究干预组。2015年7月22日至8月11日,在12个研究现场整群随机抽取2730人,收集基线资料,利用自编的结构化问卷,收集下列信息:1)居民抗菌药物相关的知识、态度和抗菌药物使用的相关行为;2)可能与抗菌药物使用相关的影响因素。问卷由经培训的调查员对农村社区居民进行面对面的访谈。依据基线调查提炼的结果,基于计划行为理论为框架,设计并实施立体化、多维度的干预工具包。2015年12月至2016年5月,在12个项目村实施干预方案,随访评估与同期12个对照组进行比较。评价方法采用多个维度的对比分析,包括通过对基线和随访调查干预组和对照组的观察比较两组村医诊疗实施环节的差异;干预组和对照组的离诊病人在抗菌药物相关知识等方面的变化;干预组和对照组村医在对疑似呼吸道感染和胃肠道感染的病人处理中抗菌药物处方率的差异;通过基线与干预后随访的入户调查数据对社区居民知识、态度、行为的改变进行比较分析。结果:基线调查发现下列重要证据:(1)农村居民的抗菌药物相关知识非常缺乏。如91.6%的人认为抗菌药物可以控制或杀死病毒;认为一般情况下诸如普通感冒、嗓子疼、咳嗽或腹泻不需要抗菌药物治疗的人所占比例较低(15.8%-30%)。(2)医生对所谓的“病人期望”可能存在误解,事实上农村居民对医生的信赖度较高,14.3%的人曾经要求医生开某种药物;在应答人群中约72%(n=1848)的人报告可以接受医生不开药的行为。(3)存在自我医疗行为。例如近三分之一的人自报在出现疑似普通感冒、胃肠道感染或尿路感染时,会自行购买药物进行治疗。在清楚记得自行购药的药物名称或种类的调查对象中(n=624),62.7%的人买过至少一种抗菌药物。约14.5%的人自报曾在生病时用过上一次生病吃剩下或亲戚朋友吃剩的药品。(4)单纯的知识提高并不一定带来期望的行为。基线调查中发现能说出抗菌药物名称的受访者更有可能让医生开某种药物(OR=1.41,95%CI:1.08,1.84),自行购药(OR=2.11,95%CI:1.38,3.22),和使用留存药(OR=1.88,95%CI:1.40,2.53)。针对上述调查发现,以计划行为理论为框架,设计并实施的立体化、多维度的干预工具包,包括针对村医的参与式培训、提供在线辅助咨询系统、提供在线学习资源;针对社区居民的年历、挂历、海报等不同载体的信息传播;针对双方的张贴于诊室内的海报和医生承诺书等模块组成的干预方案。干预后评价结果显示,干预组村医在病因解释、咨询病症应对方法、咨询感染预防方法等利于抗菌药物合理使用的关键诊疗行为环节上,达标率均优于对照组。相应地,干预组村医的接诊病人在对症知识、疾病预防知识上的知晓率均高于对照组村医的接诊病人。对于疑似呼吸道感染,干预组村医的抗菌药物处方率由基线的87.1%下降至随访时点的64.3%(p0.001);对于疑似胃肠道感染,干预组的抗菌药物处方率由基线的94.7%下降至随访时点的52.4%(p0.001)。干预前与干预后的入户调查显示,几乎所有的知识条目中,干预后随访的回答正确率均高于基线的正确率。但在行为方面的促进作用并非都是正向的,尽管干预后提高了对医生不开药行为的接受度(干预后73.3%vs.干预前50.8%;χ2=321.95,P0.01);但同时随访显示了更多的请医生开某种药物的行为(干预后27.2%vs.干预前14.3%;χ2=146.73,P0.01),和症状好转就停药的行为(干预后49.9%vs.干预前44.7%;χ2=15.77,P0.01)。结论:本研究首次从社区层面较全面地了解了安徽省农村基层抗菌药物使用的现况、居民的行为特点以及抗菌药物使用行为的影响因素;设计、实施并初步检验了以计划行为理论为指导的多维度、综合性干预方案在推动抗菌药物合理使用中的部分有效性。但项目的长期效果和干预方案的可持续性难以观察和测量。且卫生项目的评价过程复杂且受到多种因素影响,应加强过程评价和利用电子信息进行评估,并将项目的有效经验纳入常规管理工作。