改良瘢痕子宫阴道分娩预测评分系统的建立与应用

【摘要】：目的:探讨影响剖宫产后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean,VBAC)的相关因素,分析瘢痕子宫孕妇经阴道试产指征的合理性,建立改良瘢痕子宫阴道分娩预测评分系统,评估剖宫产后再次妊娠的孕妇阴道试产的指征和风险。方法:1.资料来源:收集我院2011年8月至2013年8月产科住院的瘢痕子宫患者892例,选择知情同意、符合入选条件并自愿经阴道试产的132例患者为研究对象,132例孕妇经阴道试产成功93例,中转剖宫产39例。2.改良瘢痕子宫妊娠结局预测评分系统的建立(改良评分法):①参数选择:在传统的瘢痕子宫的评分方法--Flamm法及Weitein’s的评分方法基础上,参考凌萝达的《头位评分法》和《bishop评分法》,从中筛选出与分娩结局具有相关性的年龄、宫颈评分、潜伏期长短、临产后胎位、孕期体重增加数、估计胎儿体重等共计13个参数,建立改良瘢痕子宫阴道分娩预测评分系统,做到产前评估与产程中可变因素实时监测,预测试产结局。②瘢痕子宫的孕产妇具有特殊性,产前判断适宜阴道分娩的条件有限,在试产过程中予严密观察,并将影响分娩的诸因素进行量化评分,有利于阴道分娩的给高分,不利的给低分或反扣分。分别对13个参数进行赋值,能更及时、准确地预测分娩结局,正确选择分娩方式,减少产科并发症。3.改良瘢痕子宫阴道分娩预测评分系统的应用:①应用新建立的改良瘢痕子宫阴道分娩预测评分系统,严密观察符合纳入标准的疤痕子宫再次妊娠患者经阴道分娩的产程进展程度,并予量化评分。②绘制并比较Weitein’s法、Flamm法、改良评分法的ROC曲线下面积。根据改良评分法的ROC曲线得到最佳截断点,找出截断值。4.分组情况:以截断点为界,分析改良评分法不同分值与经阴道试产结局的关系。对比改良评分分值大于截断值的阴道分娩组与同期非瘢痕子宫阴道分娩组的妊娠结局。统计方法:所有资料统计分析均采用SPSS 19软件。P0.05为差异有统计学意义。采用辛普森积分法计算ROC曲线下面积,并采用非参数法z检验比较曲线下面积。阴道分娩组与剖宫产组比较采用秩和检验,计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。结果:1.建立的改良瘢痕子宫阴道分娩预测评分系统由13个参数组成,包括:年龄(岁)、阴道分娩史、预计胎儿体重(g)、宫颈扩张(cm)、宫颈管消容(%)、头先露高低、宫颈硬度、宫颈口位置、宫缩强度、潜伏期(h)、临产后胎方位、孕期体重增加(Kg)、前次剖宫产指征。各项变量赋值不同,有利于阴道分娩的给高分,不利的给低分或反扣分。2.改良评分法的ROC曲线下面积(0.988)明显大于Weitein’s法(0.616)和Flamm法(0.577),3种诊断效率的比较,差异有统计学意义(P0.05)。改良评分法的ROC曲线得到最佳截断点为18分。3.改良评分法的ROC曲线与阴道分娩率、分娩结局:改良评分法评分≥18分的96例孕妇阴道分娩率(94.8%)高于评分18分的36例(5.6%),差异有统计学意义(P0.05);阴道分娩组(93例)的评分(22.33±1.94分)明显高于剖宫产组(39例)的评分(14.35±1.87分),差异有统计学意义(P0.05)。改良评分法评分≥18分的96例阴道分娩组与同期100例非瘢痕子宫阴道分娩组对比阴道分娩成功率、平均产程、产时及产后24小时阴道出血量、新生儿Apgar评分、产褥感染、住院时间等差异无统计学意义(P0.05)。结论:1.建立一个包含13个参数的改良瘢痕子宫阴道分娩预测评分系统。2.改良评分系统的诊断效率较传统方法高,能较好评估剖宫产后再次妊娠阴道试产的结局。严格掌握疤痕子宫阴道试产纳入标准,对具备条件者应鼓励阴道试产,并严密观察产程,减少母婴损伤,有效减低再次剖宫产率,提高产科质量。