非酒精性脂肪性肝病与慢性肾脏病

【摘要】：【目的】非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)可能增加慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的风险,但结论在不同人种间尚有争议。本研究选用中美两国独立的体检数据,通过校正相同的混杂因素在不同人群中比较NAFLD与CKD的关系;同时根据2020年新提出的代谢相关脂肪性肝病(Metabolic dysfunction associated fatty liver disease,MAFLD)诊断标准探索MAFLD与CKD的关系,并对MAFLD诊断标准在人群中的诊断效能进行检验。【方法】1.CKD与NAFLD关系的中西方差异:数据来源于美国第三次国家健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES III)数据库及温州医科大学附属第一医院体检中心数据库。脂肪性肝病的诊断根据超声结果。根据慢性肾脏病流行病学协作组推荐的CKD-EPI计算公式基于血清肌酐值估计e GFR水平。CKD定义为e GFR60[m L/min/1.73m2)]和(或)蛋白尿(尿白蛋白肌酐比值≥30mg/g)。2.MAFLD新标准在体检人群中的应用以及对CKD的影响:同样采用NHANES数据库进行分析。MAFLD诊断标准参考2020年APSAL的代谢相关脂肪性肝病诊疗指南。3.统计方法:上述研究使用SAS 9.4(SAS Institute,Inc,Cary,NC)进行NHANES数据的转换。Medcalc 15.2.2(Med Calc Software bvba,Ostend,Belgium)用于绘制森林图。R 3.6.2(https://www.r-project.org/)用于统计及绘制曲线图。。采用Student t检验(变量为正态分布)、Mann-WhitneyU检验(变量为非正态分布)和卡方检验(变量为分类变量)研究两组间的差异。为了估计NAFLD对CKD的影响,采用二元Logistic回归分析计算校正后的风险,方法为enter法,结果以比值比(OR)及其95%置信区间(CI)表示。4.【结果】1.CKD与NAFLD关系的中西方差异共纳入63274例样本,其中12045人来自NHANES III数据集,51229人来自中国数据集。美国人群NAFLD患病率为36.09%,中国人群为27.12%(P0.001)。中国人群的CKD患病率低于美国人群(9.1%vs 21.7%,P0.001)。晚期CKD(3-5期)的患者约占美国CKD患者的62.55%,而仅占中国CKD的43.24%(P0.001)。多因素回归中,美国人群NAFLD均与CKD无关(OR波动于0.952-1.052,P均0.05),而在中国人群中,校正年龄、性别、BMI、高血压病、糖尿病病史后,NAFLD仍然是CKD的独立危险因素。但额外校正血脂后,NAFLD与CKD的关系无统计学意义。根据CKD的严重程度对病例进行分层,调整相同代谢因素后,中国和美国人群NAFLD与晚期CKD(3-5期)均无显著相关性(均P0.05)。排除晚期CKD患者后估计NAFLD人群发生早期CKD的风险,在所有模型中,NAFLD都是中国人群早期肾功能下降的独立危险因素(OR波动于1.245-1.513,P均0.05)。在美国人群中,校正性别、年龄、糖尿病及高血压病史后,NAFLD也为早期CKD的独立危险因素(OR=1.043-1.272,P均0.05)。2.MAFLD新标准在体检人群中的应用以及对CKD的影响共13083例受试者入选,诊断MAFLD的受试者共4087人,占31.24%,诊断NAFLD的人数为4347,占总体的33.23%(4347/13083)。与NAFLD组相比,MAFLD组年龄较大、BMI高、代谢因素更多(P均0.05)。MAFLD组ALT、AST、GGT及ALP水平均明显增高,同时无创性肝纤维化评分(NFS、FIB-4、BARD score)诊断出的进展期肝纤维化比例均明显高于NAFLD组(P0.05)。MAFLD人群中CKD检出率为26.91%,显著高于非MAFLD人群(18.27%,P0.001)。CKD 3-5期的比例为16.44%,高于非MAFLD组(11.33%,P0.001)。尽管MAFLD的CKD检出率数值上高于NAFLD(26.91%vs 25.83%)患者,但统计学上无显著性差异(P=0.279)。多因素回归显示,MAFLD也增加早期CKD的风险,但是并非晚期CKD的独立危险因素。共有620/13083例(4.74%)符合NAFLD的标准,但不符合MAFLD标准(Non-MD-NAFLD),其46例(7.42%)的受试者B超诊断严重脂肪肝。与MAFLD相比,伴有严重脂肪变性的Non-MD-NAFLD受试者比MAFLD受试者年轻将近8岁(40.17±17.21 vs 48.39±15.20,P=0.002),BMI明显降低但两组患者的转氨酶水平却无显著差异(均P0.05)。同时根据APRI、FIB-4和NFS等无创评分诊断的进展期肝纤维化比例也无显著差异(均P0.05)。在肾功能方面,无论是Non-MD-NAFLD与MAFLD的比较,还是Non-MD-NAFLD不同脂肪肝等级的受试者之间的比较,肌酐和e GFR方面均无显著性差异。根据确诊MAFLD时代谢异常条件的个数将MAFLD患者分为三组,随着代谢异常条件的增多,诊断MAFLD的受试者肝内外器官损伤程度趋于严重,表现为进展期纤维化的比例随代谢条件增多而增高,e GFR随代谢异常条件个数的增加而降低(P0.05)。与其他因肥胖或因代谢紊乱确诊的MAFLD患者相比,单纯因糖尿病确诊的MAFLD患者肾损伤最重。【结论】NAFLD增加早期CKD的风险,但由于中美人群的晚期CKD的比例不同,导致NAFLD与CKD风险的研究在美国人群中无统计学意义。另外MAFLD的新定义较NAFLD有助于筛选更多的肝脏病变进展风险的人群,但在与肾损伤的关系方面,NAFLD与MAFLD似乎没有显著性的区别。部分低BMI的人虽然存在严重肝脂肪变性,但因不存在代谢风险而被MAFLD漏诊,这类人群可能也存在比较严重的肝纤维。但本研究为横断面研究,难以得出因果关系的推论,需要前瞻性研究对结论进行进一步验证。