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改良脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

何丁文  
【摘要】:背景及目的:随着科技的发展,内镜设备的迅速更新,脊柱内镜的出现为腰椎间盘突出症的治疗提供了更新的微创手术方案,与开放手术、传统脊柱微创手术显微内镜椎间盘切除术及Quadrant通道微创技术治疗LDH相比较,PELD是更微创的脊柱外科技术,手术效果显著。经皮脊柱内镜技术髓核摘除术对椎管内的组织干扰很轻,不影响脊柱稳定性,椎管内很少形成瘢痕粘连,具有切口小、出血少、损伤轻、恢复快、复发率低等微创手术的特征和优点,己成为微创治疗LDH发展趋势。本研究采用CT三维重建获取腰椎骨性椎间孔相关数据并分析,为脊柱内镜后外侧入路治疗腰椎间盘突出症提供安全便捷的解剖学依据,为安全穿刺置管提供理论支持,同时为靶向穿刺置管提供参考及入路的改良提供理论依据。采用改良靶向经椎间孔入路内镜下髓核摘除术、后路椎板间隙扩大成形内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症,并随访追踪分析其临床疗效,为上述两种术式的临床推广提供证据。第一部分方法:随机选择了50例2016年12月-2017年12月在南昌大学第二附属医院就诊并行下腰椎CT平扫+骨三维重建检查的患者CT资料,其中男30例,女20例。采集了腰3-骶1节段三维CT中左右侧椎间孔上部宽度、椎间孔中部宽度、椎间孔下部宽度、椎间孔高度、神经根下缘至椎间盘中线平面的距离的数据并分析各数据间的差异,同时与脊柱内镜工作通道直径比较,分析后外侧入路脊柱内镜手术的可行性。结果:相同腰椎节段左右侧椎间孔上部宽度、椎间孔中部宽度、椎间孔下部宽度、椎间孔高度、神经根下缘至椎间盘中线平面的距离的差异均无统计学意义(P均0.05)。左右侧椎间孔上部宽度、椎间孔中部宽度、椎间孔下部宽度、椎间孔高度从L3-S1呈逐渐减小趋势,椎间孔中部宽度在L3-S1之间均大于0.7cm,可以直接将工作通道置入且无需进行关节突成形,神经根下缘至椎间盘中线平面的距离约为0.5cm,大于0.35cm(脊柱内镜工作通道半径),若是采用靶向技术进行置管,对神经根、关节突关节无影响。结论:椎间孔中部(椎间盘平面)宽度较大,非常适合进行脊柱内镜手术穿刺置管,远离神经根,且无需行关节突成形,可以有效降低学习曲线,提高穿刺、置管效率。可以适当调整工作通道位置摘除突出髓核,完全实现靶向操作。第二部分方法:收集了自2017年1月-2018年12月随机纳入于南昌大学第二附属医院就诊的单节段腰椎间盘突出患者60例,其中男性36例,女性24例;病变节段包括L3/4 8例、L4/5 42例、L5/S1 10例;左侧突出28例,右侧突出32例。所有纳入患者术前测量三维CT腰3-骶1椎间孔中部宽度大于7mm。所有患者经同一医师采用根据随机入组采用常规靶向或改良靶向经椎间孔入路内镜下髓核摘除术进行治疗。收集围手术期数据,术前、术后即刻、术后3月、术后半年和末次随访直腿抬高角度,VAS评分,ODI指数,采用改良Macnab标准判定疗效。结果:所有患者均顺利完成手术,未出现中转开放或者更换手术入路情况。两组患者术后即刻及术后3月、半年及末次随访的直腿抬高角度、VAS评分均较术前显著改善(P0.01),但组间无差异。两组患者术后末次随访的ODI指数较术前显著改善(P0.01),组间无差异。按照改良MacNab标准,两组患者优良率为93.33%(28/30)。所有患者均未发生感染、硬脊膜撕裂、神经根损伤及神经根黏连等并发症;常规靶向PETD组有1例患者术后疼痛不缓解且下肢肌力减退,对症处理后无缓解,1周后行开放手术。改良靶向PETD组2例患者术后残留臀部酸胀、麻木不适,经过3-6个月观察,症状缓解;1例患者术后1月出现复发突出。结论:改良靶向经椎间孔入路内镜下髓核摘除术可以有效实施,疗效与靶向技术相似;具有创伤小、出血少、恢复快及并发症少等优点,短期疗效确切,是一种安全、有效的微创术式;该术式选择纤维环破裂处作为靶点进行穿刺置管,成功率高,透视少,可有效降低学习曲线。第三部分方法:收集了自2017年1月-2018年12月共纳入于南昌大学第二附属医院就诊的单节段腰椎间盘突出/脱出/脱垂游离患者,或者椎板间隙狭窄患者30例,其中男性13例,女性17例;病变节段包括L4/5 3例、L5/S27例;椎间盘突出/脱出18例,椎间盘脱垂7例,椎间盘游离5例;22例患者为软性突出,6例患者合并不同程度钙化,2例患者合并骺环离断。所有患者经同一医师采用后路椎板间隙扩大成形内镜下髓核摘除术进行治疗。收集围手术期数据,术前、术后即刻、术后3月、术后半年和末次随访直腿抬高角度,VAS评分,ODI指数,采用改良Macnab标准判定疗效。结果:所有患者均顺利完成手术,未出现中转开放或者更换手术入路情况,手术时间50-150min,平均82±10.5min。术后即刻及术后3月、半年及末次随访的直腿抬高角度、VAS评分均较术前显著改善(P0.01)。术后末次随访的ODI指数较术前显著改善(P0.01)。按照改良MacNab标准,优良率为96.67%(29/30)。1例患者术后出现股四头肌肌力下降,出院时为II-III级,经给予康复锻炼、营养神经治疗3个月后恢复至IV级,无患者发生感染、血肿形成、硬脊膜撕裂、神经根黏连等并发症。结论:后路椎板间隙扩大成形内镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症可以有效实施,疗效与常规PEID技术相当;透视少、穿刺要求低,短期疗效确切,是一种安全、有效的微创术式;操作过程类似于开放开窗手术,符合腰椎后路手术习惯,可有效降低学习曲线;能有效完成椎板间隙狭窄、椎间盘高度脱垂游离病例,拓展了内镜手术适应症。


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