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新诊断标准下糖尿病前期人群代谢状况及胰岛素抵抗与胰岛功能研究

付方明  
【摘要】:目的 糖尿病在世界范围的流行,给个人及社会经济带来沉重负担。糖尿病前期是介于正常糖代谢与糖尿病之间一个状态。与糖尿病患者相似,糖尿病前期人群发生心血管疾病的危险性也明显增加。糖尿病前期包括空腹血糖受损(IFG,空腹血糖在5.6-6.1mmol/L间)及糖耐量受损(IGT,OGTT2h血糖在7.8-11.1mmol/L间)。目前认为,糖尿病前期是一种不稳定的状态,既可以进一步进展为显性糖尿病也可以通过适当的临床干预而恢复正常。通过筛查及早发现糖尿病前期人群并进行适当的干预有助于延缓甚至阻断糖尿病的发生,具有重要的临床意义。空腹血糖(FPG)与口服葡萄糖耐量试验(OGTT)是两种不同的筛查手段。鉴于OGTT花费大、操作复杂,ADA强调加强空腹血糖(FPG)的筛查,并且为了达到与OGTT2小时血糖(2hPG)预测糖尿病相似的敏感性与特异性,不断下调FPG的筛查切点:由最初的7.0降至6.1 mmol/L,并于2003年将IFG的空腹血糖切点进一步降低为5.6mmol/L。根据以上不同的标准,将IFG分成:IFG1:5.6 mmol/L≤FPG6.1 mmol/L; IFG2:6.1 mmol/L≤FPG7.0 mmol/L两个人群。IFG1是否与IFG2在预测糖尿病方面具有相同的价值?二者与代谢综合征的关系如何以及病理生理特点有无差异?目前尚不十分明确。此外,尽管IFG、IGT都能增加糖尿病的发病风险,但有研究提示它们的病理生理机制或许不同,转归也不一致。有研究显示,IGT比IFG似乎能更好的预测全因死亡率和心血管患病及死亡率,然而关于这一结论尚存争议。IFG、IGT是否是两个本质不同的状态?二者的病理生理究竟有何差别?为回答以上问题,本研究比较了以IFG新切点形成的IFG人群(IFG1)与旧切点形成的IFG人群(IFG2)在代谢、心血管危险因素、胰岛素抵抗以及胰岛功能方面的差异;其次对IFG、IGT这两个糖尿病前期人群的病理生理特点进行了比较,以期为今后干预方案的选择提供试验依据。 方法 2008年1月-12月在我院进行的单位健康查体中,选取正常糖代谢(NGT,FPG5.6mmol/L)834例;空腹血糖异常(IFG)422例,其中IFG1 (5.6 mmol/L≤FPG 6.1 mmol/L) 241例,IFG2 (6.1 mmol/L≤FPG7.0 mmol/L) 181例;糖耐量异常(IGT,7.0 mmol/L≤2hPG11.1 mmol/L) 148例;空腹血糖异常合并糖耐量异常(IFG+IGT:5.6 mmol/L≤FPG7.0 mmol/L同时7.8 mmol/L≤2hPG 11.1 mmol/L) 72例作为研究对象。对所有受试者测量血压、身高、体重、腰围,臀围,计算体重指数(BMI)、腰臀比(WHR),同时测定甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C),FPG、空腹胰岛素(FINS)及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h血糖(2hPG)及胰岛素(PINS)。代谢综合征(MS)诊断采用NCEP-ATPⅢ的标准及中华医学会糖尿病分会提出的建议诊断标准。应用稳态模型评估法胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)评价IR,稳态模型评估法胰岛B细胞功能指数(HOMA-B)评价基础状态下的胰岛B细胞功能,OGTT 30min胰岛素增量与葡萄糖增量比值即△I30/△G30,评价早期胰岛素分泌功能。正态分布变量组间比较应用方差分析,率的比较用X2检验。多因素线性回归分析IR与胰岛功能对血糖的影响,Logistic回归分析IFG1、IFG2发生餐后高血糖及代谢综合征的风险以及IFG、IGT患病的相关危险因素。 结果 1、在642例糖尿病前期人群中,空腹血糖升高者为494例,同时合并糖负荷后2小时血糖升高者(IFG+IGT 72例)占14.6%;而在糖负荷后2小时血糖升高的220例中,空腹血糖正常者占67.3%(IGT 148例)。 2、IFG空腹血糖切点由6.1mmol/L降为5.6mmol/L后,符合诊断标准的IFG人数由181例升为422例,患病率升高1.3倍余。IFG1、IFG2两组患者年龄、血压、BMI、WHR、TC、TG、LDL-C、FPG和2hPG均高于NGT组(P0.05),而HDL-C水平降低(P0.05)。IFG2组的2hPG明显高于IFG1组(P0.05)。IFGl、IFG2两组人群的HOMA-IR均增加,并且IFG2组较IFG1组胰岛素抵抗更明显(P0.05);IFG1、IFG2两组HOMA-B较NGT组均下降(P0.05),但两组间无统计学差异(P0.05)。采用ATPIII的代谢综合征诊断标准时,校正年龄,性别后,Logistic回归分析显示:与NGT相比,IFG两组发生代谢综合征风险均增高,但IFG1、IFG2二组之间无差异;而当采用中华医学会糖尿病分会提出的建议诊断标准时,校正年龄,性别后,结果显示:IFGI、IFG2两组发生代谢综合征的风险均与高于NGT组;与IFG1组相比,IFG2组的代谢综合征的发生风险更高[IFG1:0R7.9(95%CI5.6-17.43) VS IFG2:OR 11.49(95%CI 7.8-22.83)]。校正年龄、性别后,IFG1、IFG2组发生餐后高血糖的风险高于NGT组,IFG2组的风险明显高于IFG1组[IFG2:OR 6.3(95%CI 3.4-10.27) VS IFG1:OR 2.1 (95%CI 1.3-3.52)]。 3、糖尿病前期三组人群的年龄、血压、BMI、腰围、WHR均明显高于NGT组(P0.05),同时IGT组甘油三酯水平亦升高(P0.05)。IFG、IGT、IFG+IGT三组糖负荷后30min血糖均较NGT升高(P0.01),其升高程度依次增加,但三组间无统计学差异;与NGT相比,IGR三组服糖后2小时血糖升高,IGT、IFG+IGT组较IFG组升高更明显(P0.01),但IGT、IFG+IGT两组间无差异。IFG、IGT、IFG+IGT三组空腹及2小时胰岛素水平高于NGT组(P0.05),但糖负荷后30min胰岛素水平与NGT组无明显差异。与IFG组相比,IGT组平均年龄大,2小时血糖与胰岛素水平亦高(P0.05)。IFG+IGT组的空腹血糖高于IGT组,但与IFG组无差异;2小时血糖高于IFG组,但与IGT组无差别,2小时胰岛素水平低于IGT组,但与IFG组间无差异。 4、校正年龄、性别、血压及BMI等因素后,糖尿病前期人群HOMA-IR均高于NGT组(P0.05),但IFG、IGT及IFG+IGT三组之间无明显差异;IFG组与IFG+IGT组HOMA-B低于NGT、IGT(P0.001),而IGT、NGT组间无差异;IGT、IFG+IGT组△I30/△G30明显低于NGT(P0.05),IFG组△I30/△G30与NGT比较,虽有下降趋势,但未达统计学意义(P0.05)。多因素线性回归结果显示,HOMA-IR、HOMA-B与△I30/△G30三个指标分别可解释空腹血糖、30min血糖及2小时血糖变异的62%、52%、44%。多因素Logistic回归分析发现,年龄、BMI、HOMA-IR是IFG的独立危险因素,而年龄、BMI为IGT的独立危险因素。 结论 1、IFG诊断切点由6.1mmol/L降为5.6mmol/L后,IFG的患病率明显升高。新旧切点形成的两个IFG人群:IFG1、IFG2均携带着多个代谢异常,发生代谢综合征及餐后高血糖的风险均增高。IFG1与IFG2存在异质性,IFG2的代谢紊乱更严重,与代谢综合征及餐后高血糖的关系更密切。IFG1、IFG2两组人群已出现胰岛素分泌功能下降、胰岛素抵抗增加,但IFG2胰岛素抵抗更严重。加强对IFG2人群进一步筛查的同时亦应关注携带代谢综合征组分的IFG1个体。 2、IFG与IGT属于糖代谢异常的两个不同代谢状态,尽管均已出现胰岛素抵抗及胰岛素分泌功能异常,但二者又存在差异:IFG可能表现为肝脏的胰岛素抵抗及基础状态下的B细胞功能异常,但尚保存着早期胰岛素分泌反应;IGT则可能表现为而外周的胰岛素抵抗,尽管其基础状态下的B细胞功能尚正常,但糖负荷后的早期胰岛素分泌反应减弱。年龄、BMI、HOMA-IR是IFG的独立危险因素,HOMA-B是其保护因素。年龄、BMI为IGT的独立危险因素,△I30/△G30是其保护因素。


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