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贫困民族地区母亲受教育程度与儿童健康关系研究

王翠丽  
【摘要】:儿童健康状况一直是发展中国家健康问题研究的重点,这是因为儿童的健康状况通常被视为国民健康状况及生活水平的一个敏感、重要的指标,而儿童时期的健康状况最终也会影响个人终身的健康、收入乃至成就。 新中国成立60年来,中国儿童总体健康状况在得到极大改善的同时,在城乡、地区之间仍有较大差异。2007年农村婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别比城市高141.6%、142.2%;农村5岁以下儿童的营养不良率约为城市的3倍;农村低出生体重儿的比例比城市高200%。2000年6省6县现场调查结果反映贫困地区农村儿童发育迟缓率达43%,较全国农村地区平均水平(22.6%)高近一倍,而少数民族地区儿章发育迟缓率高达72%。片面追求经济增长,忽略经济与社会的全面协调发展,是制约儿童健康改善的根本原因,而文化教育落后是其长期因素。 母亲受教育程度作为外在社会经济学因素之一对儿童健康的重要影响作用一直受到社会学、人口学、经济学、卫生政策领域研究的广泛关注。在许多国家都已经找到母亲受教育程度对儿童健康具有正面影响的证据,多数集中于亚洲、非洲、拉丁美洲、太平洋地区发展中国家,少数来自于发达国家。但是,母亲受教育程度对儿童健康的作用并不总是那么明确,存在国家和地区差异,这种作用有时表现很强,有时很弱,甚至消失,而且母亲受教育程度与经济因素的相对重要性也存在争议。为此,研究者兴趣转向母亲受教育程度是如何与其他家庭社区因素相互作用的,以及通过何种路径发挥作用的影响机制研究来阐释这些现象。交互效应的方向和强度仍有争议,存在国家、地区、与不同的家庭社区变量之间的差异,有时呈现互补效应,有时呈现替代效应,有时不存在交互效应。中介效应研究中国内外学者提出了三种可能的中介效应:自然或遗传效应、经济或收入效应、教育或行为效应,何种路径更为重要仍存在争议,而教育或行为效应实证研究的缺乏、有效易测的多维度测量工具以及严谨的定量分析方法的缺乏是导致研究结论不一的重要原因。母亲受教育程度与儿童健康关系研究中以死亡率研究最多,患病率和营养不良较少;且以国家水平或国际多国分析为主,往往采用二手资料,信息缺乏限制了深入研究,研究结论缺乏说服力和针对性。 国内相关研究还没有广泛地开展,仅有少量经济学研究者系统探讨了母亲受教育程度与儿童健康的关系,研究结论不一,母亲受教育程度对儿童健康的作用强度与方向不一致;且仅分别探讨了交互或中介效应,而没有综合考虑两种效应对母亲受教育程度与儿童健康关系的影响。所用数据多以二手资料为主,且年份较为久远,多是2000年之前数据,而已有研究表明母亲受教育程度作用以及教育路径的重要性随着经济发展会增强或减弱。那么,在贫困民族地区当前社会经济文化背景下,母亲受教育程度对儿童健康能产生多大的影响,又主要通过何种路径发挥作用呢?如何才能制定有效改善儿童健康状况的干预项目呢?这需要开展与时俱进的深入实证研究来解答这些问题,有助于卫生政策制定的时效性。 本研究的研究目标是通过理论研究和实证分析,探讨贫困民族地区母亲受教育程度与儿童健康的关系,提出利用母亲或女性教育人力资本投资途径以及健康教育途径改善儿童健康的相关建议。具体的研究目的包括:构建母亲受教育程度与儿童健康关系的理论模型;分析母亲受教育程度对儿童健康的影响及与家庭社区环境的交互效应;评价母亲健康素养水平及分析影响因素;揭示母亲受教育程度影响儿童健康的中介机制。 本研究为国际母亲受教育程度与儿童健康关系研究补充来自中国文化背景的证据,尤其是弥补在存活儿童营养状况研究方面的不足,拓宽教育效应中介代表变量的研究思路,并提供严谨的中介效应实证分析方法;为国内该领域研究补充现场小规模地区深入研究证据,提供具有统计效力的统计模型。 研究方法 本研究资料来源为各种文献资料、儿童健康查体及问卷调查、家庭问卷调查、和关键人物访谈。本研究采用目的抽样的方法,选取宁夏回族自治区固原市原州区、西吉县和彭阳县三个县7所乡镇小学作为研究现场。2010年6月进行的儿童健康查体和问卷调查实际体检和调查了2017名儿童,家庭问卷调查了1474名儿童的家长,其中有1209名儿童的母亲;2010年11月进行的关键人物访谈从西吉县、彭阳县抽取了13名学龄儿童母亲(汉族5人和回族8人;文盲6人,小学5人,初中2人)、2名乡镇卫生院院长、2名妇幼专干、2名村医、2名小学老师。考虑到调查成本和方言的问题,儿童和家庭调查主要由宁夏医科大学的33名大学生以及山东大学的12名调查员完成。 定性访谈资料采取内容分析的方法。对于定量调查资料,首先对总样本人口社会经济状况、不同受教育程度母亲、家庭经济状况和居住地类型儿童健康状况和人口社会经济状况进行了描述和比较;然后对总体儿童健康状况进行了描述和比较,并以儿童年龄别身高HAZ作为健康指标,运用混合线性模型以控制家庭聚集性的随机误差分析母亲受教育程度对儿童健康的影响,并分析了母亲受教育程度与居住地、家庭收入的交互效应;随后对健康素养主要指标进行了描述和比较,并依次通过因子分析提取了5个健康素养因子和1个健康素养总因子,构建了健康素养总因子得分,然后运用路径分析揭示了母亲受教育程度影响儿童健康的中介机制。定量资料的统计分析由SPSS13.0软件完成。 主要研究结果 (1)母亲受教育程度状况及分层样本社会经济和儿童健康状况:母亲文盲率达44.7%,平均接受正规教育年限仅为3.48年。文盲母亲子样本,贫困率、父亲文盲率、山地居住率、回族率分别为非文盲子样本的1.50倍、3.90倍、1.95倍、1.85倍。贫困子样本母亲文盲率、父亲文盲率、饮用非自来水率、山地居住率分别为非贫困子样本的1.58倍、1.61倍、1.07倍、1.20倍。山地子样本母亲文盲率、父亲文盲率、贫困率、饮用非自来水率、回族率分别为川地子样本的1.61倍、1.71倍、1.17倍、1.07倍、1.44倍。文盲母亲、贫困、山地弱势家庭到最近卫生机构所需时间均较长。文盲母亲、山地子样本儿童HAz、WAZ评分均较低;而贫困与非贫困子样本则无显著性差异。 (2)儿童健康状况:HAz、WAz、BAZ均值都在-1-0之间,均低于WHO参考值均值。儿童发育迟缓率为11.8%,低体重率为12.4%,消瘦率为11.5%,超重率为5.8%,肥胖率为1.5%。贫困民族地区儿童主要以营养不良为主,而超重和肥胖并不多见。 (3)母亲受教育程度对儿童健康的影响及与居住地类型的交互效应:儿童HAZ评分的混合线性模型随机效应分析表明,儿童HAZ评分存在家庭聚集性,家庭内儿童HAZ评分的相关性达18.04%,且主要是由儿童性别因素引起的;固定效应分析表明在控制了儿童个人生物学特征、家庭、社区环境因素以及母亲受教育程度与居住地类型的交互作用的干扰后,母亲受教育程度对儿童健康显示出较强的保护性作用(主效应),主要表现为随着母亲受教育年限增加1年,儿童HAZ评分提高0.0897分。母亲受教育程度与社区环境变量居住地类型之间存在较强的交互作用,这种作用呈现为互补作用,表现为在控制其他变量的情况下,母亲受教育年限每增加1年,居住在川地和山地的儿童HAZ评分差距扩大0.0609分,居住在山川交界和山地的儿童HAZ评分差距扩大0.0643分,社区环境的改善更有利于母亲受教育程度较高的儿童健康,而为母亲受教育程度较低的儿童设置了较高的门槛。母亲受教育程度与家庭收入之间存在交互效应。家庭收入、儿童年龄和民族因素对儿童HAZ评分也有显著性影响;随着家庭收入对数每增加一个单位,儿童HAZ评分增加0.2104分;回族儿童HAZ评分比汉族儿童低0.2170分;随着儿童年龄增加1岁,儿童HAZ评分下降0.0703分。 (4)健康素养影响因素:通过探索性因子分析提取了“健康知识”、“健康工具使用能力”、“健康信息呈递能力”、“健康信念”和“健康行为”5个健康素养因子,并在实证数据支持的基础上通过高阶因子分析构建了健康素养总因子得分。单因素和多因素分析表明,母亲受教育程度是健康素养水平的最主要影响因素,对健康素养总方差的解释率达到47.7%。随着年龄的增长,母亲健康素养水平逐渐降低,在儿童生活家庭中与母亲关系最为密切的父亲,其受教育程度对母亲健康素养水平也有着不可忽视的“溢出效应”。在川地和山川交界居住的汉族母亲健康素养水平高于在山地居住的回族母亲。母亲健康素养水平还随着家庭收入的增加呈递增趋势。多因素分析表明,母亲受教育程度、母亲年龄、父亲受教育程度是5个健康素养因子共同的影响因素。定性分析显示,受教育程度高的母亲健康素养水平高,偏僻山区的回族母亲受教育程度普遍偏低,健康意识差,农村劳动重负严重地阻碍母亲的健康照顾行为。 (5)母亲受教育程度影响儿童健康的中介路径:收入与教育中介路径的同时效应路径分析结果显示,家庭收入在母亲受教育程度预测儿童HAZ评分时发挥的中介效应为0.0158,母亲健康素养中介效应为0.0649,总中介效应为0.0807,中介效应所占总效应的比例为21.84%,中介效应解释了儿童HAZ评分总变异的1.14%,t检验结果显示,母亲健康素养作为教育效应中介路径比收入路径更为重要。母亲健康素养各因子的独立效应中介路径分析结果显示,母亲健康素养中的健康知识、健康信念和健康行为因子在母亲受教育程度预测儿童HAZ评分时均发挥了显著的部分中介作用,而健康工具使用能力与健康信息呈递能力因子的中介效应不显著。结论和政策建议 贫困民族地区低质量的母亲受教育程度仍对儿童健康状况发挥了积极的保护作用,而且母亲受教育程度与社区环境(居住地类型)存在较强的互补交互效应,导致儿童健康的不公平。受教育程度较低母亲拥有较差的家庭和社会资源,在公共和医疗资源的可得可及方面处于劣势。家庭收入和母亲健康素养部分中介母亲受教育程度对儿童健康状况的影响,且母亲健康素养中介路径更为重要。母亲受教育程度、母亲健康素养水平、儿童健康状况均存在社区(居住地类型)差异和民族差异。因此,加强母亲或女童教育人力资本投资,以及加强健康教育工作提高母亲健康素养水平,的确有望在近期和远期一定程度上能够改善儿童的总体健康水平、增加长期的人力资本积累和改善农村经济状况;但是,由于社区差异和民族差异的存在,如果不同时加强山区基础设施、医疗设施和服务建设以及民族文化建设,这种改善只能是有限的,且会进一步加大儿童健康的不公平性。 基于上述结论,我们对改善贫困民族地区儿童健康水平和缩小健康不公平提出如下建议:(1)加大贫困民族地区农村女性教育人力资本投资,以回族女童为重点人群,提高女性受教育程度,发挥代际利益,改善儿童健康,促进农村经济发展;(2)加强贫困民族地区基础设施、医疗设施和民族文化建设,以偏僻山区为重点,发展地方经济,减轻母亲农业劳动重负,促进信息交流,满足母亲受教育程度对儿童健康发挥最佳效果的外在社会环境约束条件,保证健康和资源的公平性,缩小差距;(3)加强贫困民族地区基层健康教育工作,将偏僻山区低文化水平的回族母亲作为重点干预对象,提高母亲健康素养水平,在改善总体儿童健康状况的同时保证公平性,增加边际效益。


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