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药物难治性癫痫手术治疗方式的选择及疗效观察

魏胜程  
【摘要】:目的总结药物难治性癫痫的术前评估、手术方式(致痫灶切除术、胼胝体切开术)以及脑面血管瘤病的治疗经验,以及对疗效的观察,为药物难治性癫痫的治疗提供临床依据,并探讨脑面血管瘤病的影像学特征及手术治疗要点。方法1.回顾分析自2008年4月至2012年1月共行致痫灶切除手术共60例,其中根据致痫灶的位置分别为额叶癫痫18例,枕叶癫痫10例,颞叶癫痫22例,5例患者为一侧半球放电,另有5例患者无法定位致痫灶的位置,行病理灶切除。其中蛛网膜囊肿4例,皮质发育不良5例,皮质发育不良神经上皮肿瘤10例,头部外伤致脑软化灶8例,灰质异位症2例,脑穿通畸形1例,脑面血管瘤病患者3例,Rusmussen脑炎患者4例,海绵状血管瘤13例,海马硬化10例。2.总结114例难治性癫痫患者,用2种及以上抗癫痫药物难以控制发作;影像学及反复脑电图检查比较后,排除可手术切除的致痫灶的患者行胼胝体切开术。胼胝体前部切开术主要切开胼胝体的前1/2至2/3,切开的程度在大部分病例中由术中解剖标志及术后脑MRI证实,所有患者术后随访1年以上。3.总结自2009年以来我们手术治疗的脑面血管瘤病(Ⅰ型)患者3例(男2例,女1例),术前行CT、MRI及视频脑电检查,手术切除病灶后随访1-2年评估疗效。结果1.60例行癫痫灶切除的患者,出院前及术后6个月常规随诊,EEG结果显示,较术前痫性放电减少或完全消失,波幅明显降低。根据Engel疗效分级标准:Ⅰ级:术后无发作;Ⅱ级:极少发作;Ⅲ级:发作较术前减少75%;Ⅳ级:较术前无明显改善;为标准,本组Ⅰ级40例,Ⅱ级10例,Ⅲ级4例,Ⅳ级6例。Ⅰ级、Ⅱ级50例为临床治愈,Ⅲ级4例为好转,治愈率83.33%,好转率6.67%。随诊6个月至3年。2.114例患者中,12例强直发作的患者1名发作消失,8例发作减少90%以上;17例失张力发作患者15例术后发作消失,2例发作减少90%以上;39例强直阵挛发作的有18例发作消失,9例发作减少90%以上;46例失张力和强直的患者40例发作消失,4例发作减少90%以上总体上发作完全消失率约为66%,满意率约为88%(发作减少90%以上为满意)。3.3例脑面血管瘤病的患者CT均可显示钙化,强化MRI扫描可显示硬脑膜和蛛网膜血管扩张、增生、脑组织萎缩,可明确病灶范围。手术疗效:颞枕叶切除患者2例,半球切除1例,术后均无癫痫发作。结论1.症状学、长程视频脑电图(video-electroencephalography,V-EEG)、磁共振成像(magnetic resonance mi aging, MRI)三大项检查为诊断和处理药物难治性癫痫提供了可靠的依据;癫痫的症状学、影像学表现及视频脑电监测为术前评估的三要素,若三者中均相互对应,手术指征当然是最强的;三者中视频脑电的结果权重最高,若其余两者中有一种与脑电监测结果相符,也可行手术治疗;脑电监测结果与其余两者均不相符,则需要进一步的评估手段予以证实,例如脑磁图、PET或者皮层电极的结果进一步证实。在手术方式的选择上,若为肿瘤性癫痫,例如胶质瘤、海绵状血管瘤或动静脉畸形导致的癫痫,应首先选择切除病理灶。症状性癫痫的疗效较好,在脑电监测结果证实癫痫灶与病理灶多数为相邻的关系,切除病理灶可对癫痫起到较好的治疗作用。2.胼胝体切开术能有效减轻全面性强直-阵挛发作(GTCS)、强直性发作(GTS)、失张力发作(AS)的发作频率及严重程度,其有效率达40%—70%,尤其对患者术后认知水平、行为功能有显著提高。胼胝体切开术适用于那些痫灶不能确定或者是不能切除且为全面性发作的患者。它可以通过阻断/减少两侧半球同步化的痫性电活动而缓解甚至消除癫痫发作。3.结合脑面血管瘤病患者临床表现及CT、MRI检查可基本确诊脑面血管瘤病,对有癫痫发作的患者应早期接受手术治疗,术前和术中行脑电监测,保证不增加功能损伤的前提下完全切除病灶可治疗癫痫发作。


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