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损伤控制理论在开放性骨盆骨折中的应用

窦甍  
【摘要】:研究背景: 开放性骨盆骨折(open pelvic fracture)在历史上被称为致命性骨盆骨折,这是因为此类创伤多由强大外力创伤导致大量出血和严重感染而死亡,其死亡率接近50%,这比闭合性骨盆骨折骨折的10%~15%明显要高。在抢救这类创伤时多把重点放在于最短的时间内控制大量出血,快速液体灌注复苏以恢复有效血容量,及时彻底的清创,预防创面及全身的感染,这些都是挽救生命的关键环节;而对于开放性骨盆骨折来说,处理方法的选择是至关重要的。 损伤控制(damage control, DC)理论的雏形出现于19世纪末对于肝脏损伤填塞止血的方法中;上世纪80年代初开始,有些外科医师发现,对于严重创伤并伴有大量失的血的患者采用分期手术,与初期就进行剖腹探查并完成确定性手术的方法相比较而言,前者可明显提高患者的生存率;一般情况下,严重创伤患者的临床过程主要由三个因素决定:初始的创伤程度(即“一次打击”,创伤负荷)、患者自身机体的生物学反应和为挽救生命而进行的医学干预(即“二次打击”,外科负荷)。正是对于上述研究的深入探索后,“损伤控制外科”(damage control surgery, DCS)这种外科医疗策略被提出了,也就是对于那些早期治疗时难以实施确定性手术的危重患者,尽量降低对他们施加由于“二次打击”所造成的不可避免的炎症反应强度,从而降低术后并发症的发生率及死亡率,即第一要保证的是急救复苏,挽救生命,然后才是确定性的手术治疗。1993年Rotondo正式提出了损伤控制(damage control, DC)的概念,并建议了治疗程序。损伤控制外科(damage control surgery, DCS)是由普外科领域提出的,开始时主要应用在危重濒死的严重腹部创伤患者的抢救中,经过二十年的发展,已逐渐被更多的医学领域所借鉴,从最初的普外科应用,逐步扩展到骨科、胸外科、泌尿外科、心脏外科等专科危重症的救治中;而且不仅限于创伤的抢救中,也用适用于在某些危重疾病的手术治疗中。 目的: 1、探讨开放性骨盆骨折患者的临床特征及其最佳的治疗对策; 2、探讨损伤控制理论(DCO)在开放性骨盆骨折患者的救治中应用的可行性和疗效;3、总结我院近年来接诊救治的开放性骨盆骨折患者在损伤控制理论指导下的治疗效果,并进一步探讨在开放性骨盆骨折的救治中损伤控制理论(DCO)策略应用的重要性和必要性。 对象与方法: 收集2001.11-2011.10山东省立医院创伤骨科37例应用DCO方法救治的开放性骨盆骨折患者的临床资料,进行回顾性分析,同期的收治的29例非DCO指导的骨盆骨折作为对照组,即非DCO组。 DCO组患者均为开放性骨盆骨折,应用DCO理论策略指导治疗,所有患者的初次手术均不是最终的确定性治疗,救治均为三阶段式治疗,先针对危及生命的情况进行抢救,施行初期损伤控制性治疗,主要是外固定架临时固定和腹主动脉阻断,然后如ICU进行液体复苏,最后再行确定性内固定手术治疗。 非DCO组患者亦均为开放性骨盆骨折,使用第一次手术即为确定性内固定手术,病例组成与DCO组无明显统计学差异。 通过对年龄、ISS评分、输血量、术中失血量、手术时间、住院时间和matta评分等指标进行量化分析,对患者的整体疗效进行评估。 结果: DCO组37例开放性骨盆骨折患者中,男性26例,占70.27%,女性11例;年龄17岁~65岁,平均年龄35.56岁;交通事故伤19例,高空坠落伤11例,重物砸伤5例,机器绞榨伤2例。按Tile方法分类:A型(稳定型)3例,B型(部分不稳定型)12例,C型(不稳定型)22例。其中17例伴有失血性休克,均行腹主动脉球囊阻断术,早期骨盆外固定支架使用29例。10例伴开放性股骨骨折初期仅行简单清创和外固定支架固定。术后均入ICU复苏治疗,待各项生理条件稳定后再做确定性内固定手术。全部患者死亡率5.4%(2/37),死亡组损伤严重度评分(ISS)平均值41.4分,主要死于失血性休克休克、合并伤及MODS。共发生并发症10例,3例出现局部皮瓣坏死,2例合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS),2例髂总动脉血栓形成,2例腹腔感染,1例急性肾功能衰竭;9例痊愈;1例死亡。 1.两组病例中,年龄的组成呈现出显著的统计学差异,(DCO组患者的平均年龄35.56岁,非DCO组患者的平均年龄44.07岁),在其他各项入院指标没有显著差异的情况下,说明在损伤状况表现相同时年轻人往往承受了更为强大的暴力,病情更为严重,提示更需要DCO策略的实施。 2.两组病例中,患者平均总出血量的组成虽然未呈现出显著的统计学差异,但是其P=0.054,且DCO组平均出血量1527.03ml与非DCO组平均出血量1022.41ml相比确有较大差异,提示两点,即DCO理论的应用并未降低开放性骨盆骨折患者的总体出血量,且医生在选择使用DCO策略时可能更倾向于出血量大的患者。 3.两组患者的住院时间在统计学上没有明显差异,(DCO组36.71天,非DCO组36.2天,F=0.024,P=0.486),DCO组在实施二次手术之前已经在ICU中复苏了一段时间,所以对于二次的内固定手术而言,DCO策略的实施使患者的内固定手术住院时间缩短了,对患者的术后的康复而言,可能提高了效率。 4.两组结果均显示,Tile分型中Matta评分的总体驱使随A、B、C分型依次降低,即Tile骨盆分型对于患者的预后有指导意义。 5.同Tile分型一样,两组结果均显示,ISS评分中Matta评分的总体驱使与之基本相同,ISS评分对于患者的预后有指导意义。 6.与非DCO组相比较,DCO组中患者的最终Matta评分的优良率更高。 结论: 1.合理应用DCO理论可迅速有效地抢救病人的生命,提高生存率,稳定骨折,减少并发症的发生,是安全有效的方法,迅速准确的诊断和一体化治疗,是提高开放性骨盆骨折生存率的关键。 2.多器官功能衰竭是导致患者死亡的重要原因之一。应密切关注下肢深静脉血栓形成,急性肾功能衰竭(ARF),全身严重炎症反应综合征(SIRS)等并发症的发生。 3.对于开放性骨盆骨折患者,医生似乎更倾向于对于那些年轻的、失血量更大的患者实施骨科损害控制指导治疗。 4.ISS评分对于开放性骨盆骨折的预后有指导意义;Tile分型有利于预测手术疗效。


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