新医改环境下乡镇卫生院的发展

【摘要】：我国医药卫生体制改革提出了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的改革总目标。“保基本、强基层、建机制”是实现医改目标的核心策略。乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网络的骨干,是为广大农村居民提供基本卫生服务的主要力量。乡镇卫生院的功能是否完善和服务能力的高低,对“保基本、强基层”的医改策略能否实现和农村居民能否享有可及和有质量的基本卫生服务具有重要意义。 我国已有的对乡镇卫生院功能的研究和探讨,普遍认为乡镇卫生院存在功能弱化、功能错位、重医疗轻预防保健的问题。对乡镇卫生院功能缺少明确详细的界定,政府投入不足,卫生人员配置不合理、能力水平低,缺少有效监管和考核是影响乡镇卫生院功能完善的主要因素。但以往的研究仍有一些需要解决的问题：1)对乡镇卫生院功能多为观点性的探讨,实证研究多为对某部分功能或工作任务的研究,而缺乏全面综合的评价；2)多为横断面的现状描述,较少动态变化的研究:3)较少对筹资、人力资源的投入变化与乡镇卫生院功能变化的综合研究。 新医改出台了针对基层卫生机构的一系列政策,涉及乡镇卫生院的功能定位、筹资和人力资源建设。在此契机下,乡镇卫生院的资金筹集和人力资源配置发生哪些变化,这些变化如何影响乡镇卫生院的服务功能,服务功能的变化是否符合医改的目标,还存在哪些问题,都需要进一步的研究。 本研究的总体目标是：通过调查研究,分析新医改环境下,乡镇卫生院资源投入及服务功能变化,为完善乡镇卫生院功能、实现医改强基层目标提供政策建议。具体的研究目的包括：1)揭示新医改前后乡镇卫生院财力筹集和人力资源配置变化；2)分析新医改前后乡镇卫生院服务功能的变化；3)研究乡镇卫生院服务功能的主要影响因素；4)为完善新医改强基层政策和实施提供证据和政策建议。 研究方法： 本研究采用定量和定性研究方法。资料来源包括全国性抽样调查数据和典型调查数据两部分。全国性抽样调查数据来自全国31个省市288家乡镇卫生院2008和2011两年度的机构问卷调查,采用前后对照研究设计,数据主要用于分析新医改政策投入和实施情况,乡镇卫生院服务功能、筹资补偿、人力资源的数量和构成在医改前后变化情况。典型调查数据来自2011年对吉林、陕西、山东、重庆、安徽五省市的30家乡镇卫生院进行的机构问卷调查,以及这30家乡镇卫生院的403名医生、护士和防保人员的卫生人员问卷调查。典型调查数据主要用于补充人力资源的素质能力、人员培训、人员流失与补充等方面的内容。同时,在典型调查中,对106名县市卫生局的卫生行政管理人员、乡镇卫生院负责人、医生和防保人员进行了关键知情者访谈,以对医改以来乡镇卫生院在服务功能、筹资和卫生人力方面的变化进行深层次分析。 本研究对乡镇卫生院功能的界定主要以《中国基本卫生服务及国家基本卫生服务包研究》中基本卫生服务的内容为基础,同时参考其他研究以及世界银行和其他发展中国家的经验,通过课题组研究讨论和专家咨询确定了乡镇卫生院基本卫生服务功能和项目,包括了基本医疗服务和基本公共卫生服务两大类,共9大项、100小项服务项目。采用项目升展比例和机构开展比例两个指标评价乡镇卫生院服务功能开展情况。对卫生人员的素质能力,除采用学历水平指标外,还采用闭卷测试的方式,测试医生、护士和防保人员对基本医疗卫生知识的掌握程度。定量数据采用Microsoft access二次录入系统录入,使用stata12.0软件进行分析,主要采用描述性统计分析、单因素统计推断分析方法。定性资料采用主题分析方法。 主要研究结果： (1)医改政策实施和对基层卫生机构投入：新医改在国家层面上出台了一系列政策,主要针对乡镇卫生院的功能、筹资和人员队伍建设。新医改强调加强乡镇卫生院公共卫生服务的功能、加大政府投入的力度、采取多种措施加强人员队伍建设。各个县(市)陆续出台了针对性的政策,但进度不一。对基层卫生机构的财政投入逐步加强。西部地区对基层卫生服务机构的投入主要来自中央财政投入。医改最初各个县(市)主要加强基层卫生机构基本建设的投入,在2009年达到最高,2010年略有下降。对基本公共卫生服务的投入增加,大部分县(市)将资金拨付与考核结果挂钩。大部分县(市)实施了基本药物制度。对基层卫生人员培训的投入增加迅速。 (2)乡镇卫生院筹资变化：医改后,乡镇卫生院筹资来源的结构发生变化。实施全额预算拨款的乡镇卫生院比例增长了15.2个百分点。与2007年相比,2010年财政和上级补助收入占总收入的比例提高,超过药品收入,成为乡镇卫生院最主要的收入来源。但地区问的表现不一样,2011年西部地区已有57.5%的乡镇卫生院实施了全额预算拨款；但在东、中部地区仍以差额预算拨款为主,实施全额预算拨款的乡镇卫生院不超过20%。东、中部地区财政和上级补助收入占总收入的比例仍略低于药品收入,而西部地区则高于药品收入。 财政投入对乡镇卫生院的总的支付力度提高,财政补助占总支出的比例由2007年的20.4%提高到2010年的34.9%。对人员经费支出的支付力度上,2010年,财政补助中48.9%是基本人员补助,基本人员补助占人员经费支出的比例为59.1%,不能完全覆盖人员经费支出；但总的财政补助与人员经费支出之比由2007年的0.62上升到2010年的1.12,己能够支付全部的人员经费。在基本建设支出支付力度上,63.4%的乡镇卫生院2010年末获得基本建设补助,67.3%的乡镇卫生院当年也没有基本建设支出,平均来说,获得的基本建设补助大于当年的基本建设支出。对基本公共卫生服务项目支付力度上,2010年基本公共卫生项目专项补助占财政补助的27.8%,79.2%的乡镇卫生院获得的基本公共卫生项目补助高于其当年的基本公共卫生项目支出。对基本药物零差率销售的补偿力度,尽管实施基本药物零差价销售的乡镇卫生院数量增加,但2010年实际获得财政专项补助的乡镇卫生院卫生院仅占42.4%。且补助的力度较低,仅占卫生院财政收入的10.8%,仅能支付药品支出的11.6%。 (3)乡镇卫生院人力资源：从人员数量和结构来看,乡镇卫生院卫生技术人员数量略有增加,护士所占比例有所提高,但医护比倒置的现象仍然严重。从人员质量来看,卫生技术人员总体学历水平有所提高,但仍有58.3%的卫生技术人员仅拥有中专及以下学历；卫生技术人员对基本医疗卫生知识的测试成绩不高。人员的流失现象有一定程度缓解,2008-2010年间,乡镇卫生院人员流动规模很小,平均每家机构的净流入人数由2008年的0.3人增加到2009年和2010年的0.8。乡镇卫生院卫生人员平均每日工作时间均在8小时以上,平均每周工作时间在6天左右,大部分卫生人员认为自己的工作量较大。 人员编制设置在不同地区变化不一致,但总体上编制数变化不大,无法满足人员变化的需要,编制不足的机构增加。订单培养、上级对口支援等吸引和补充人才的措施效果还不明显。乡镇卫生院65.1%的卫生技术人员在2010年参加过各类培训。总体上,卫生人员认为医改后的培训数量增加、培训质量提高,但对获得的培训机会的评价仍然较低。 (4)乡镇卫生院服务功能变化：总体上乡镇卫生院服务功能进一步完善,2010年服务功能开展项目比2007年有所提高,且基本公共卫生服务功能项目的提高程度高于基本医疗服务功能项目。基本公共卫生服务功能受到重视,乡镇卫生院从过去的重医轻防转向基本医疗服务和基本公共卫生服务并重的功能定位。政策的重视、政府投入的增加、考核和激励制度的实施是促进乡镇卫生院基本公共卫生服务迅速开展的主要原因。 分析2010年开展机构比例不足90%的服务项目的未开展原因,基本医疗服务功能项目未开展的最主要原因是缺设备、人员能力不够、人员数量不足；基本公共卫生服务功能项目未开展的最主要原因是上级无要求,其次是人员能力不够和人员数量不足。乡镇卫生院服务功能还存在一些问题。部分全额拨款、全面实施基本药物制度和药品零差率销售的乡镇卫生院出现了不愿意提供医疗服务,基本医疗服务功能萎缩的现象。基本公共卫生服务功能虽得到加强,但限于服务能力,部分项目的开展遇到困难,服务的整体质量和水平有待提高。 结论和政策建议： 乡镇卫生院的筹资结构发生转变。财政补助收入成为乡镇卫生院最主要的收入来源,药品收入所占比重下降。财政补助对基本公共卫生服务支付力度较强,提高了提供基本公共卫生服务的积极性；而对药品零差价销售的补助力度较弱,降低了提供基本医疗服务的积极性。 乡镇卫生院卫生人员的数量、结构和质量均有所改善,但改善幅度不大,人员结构不合理,人员素质的总体水平仍然不高。人员培训的数量增加、培训质量有所提高。人员流失的现象得到缓解。用人机制不活,编制仍是引进人才的障碍。所实施的各类人才吸引和补充政策作用有限。 乡镇卫生院功能定位转变,由重医轻防转向基本医疗服务与基本公共卫生服务并重。基本医疗服务功能和基本公共卫生服务功能开展的范围和力度均有所增强。基本公共卫生服务发展更快,服务的可获得性增强,但服务的质量有待提高。政策的重视和引导、投入增加、考核和激励制度是功能转变的促进因素。卫生人力能力不足和财政投入不到位是影响服务功能开展和质量提高的主要因素。 我们提出以下政策建议：1)出台相应的法律法规,明确政府的投入责任,确保政府对基本卫生服务投入的持续性,确保投入资金的到位；2)根据基本卫生服务提供的要求和卫生服务需求,对乡镇卫生院所需人员的数量、结构和质量进行合理规划；对现有的人员补充政策进行总结评价,采取激励措施吸引人才到乡镇卫生院工作；发展医学教育,增加培训机会,改善培训质量,提升乡镇卫生院的人力素质水平。3)放松编制的管制,采用更灵活的用人机制。根据实际工作需要设置工作岗位,政府根据工作岗位进行投入。依据工作岗位招聘人员,明确岗位的工作任务和薪酬待遇,废除编制身份的终身制；4)注重卫生服务质量的提高,应进一步根据基本卫生服务的要求,出台细化的操作指导手册,对卫生人员进行有针对性的培训,在考核中加重服务质量的比重。