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新医改前后宁夏县乡两级医疗机构运行效率评价研究

郎颖  
【摘要】:研究背景和目的卫生系统内部的效率问题即额外的卫生花费是否能够产生更多更好的健康产出是全球卫生政策工作者关注的重要问题。从国际上来看,20世纪80年代,英美等发达国家相继开展了针对卫生系统内部资源不足、资源浪费、效率低下等问题的卫生改革,旨在提升卫生系统内部的效率和质量。在我国,县级医院和乡镇卫生院是我国农村三级卫生服务网的龙头和纽带,2009年新医改方案出台,更是把“保基本、强基层、建机制”作为医改的重心,农村卫生是改革的突破口,关系到整个医改的结局。新医改实施以来,政府通过增加投入、完善卫生服务体系、完善合作医疗制度、培训乡村医生等措施使农村医疗的整体条件较以前得到了大幅的提升。从农村医疗机构自身来讲,我们很关心目前的投入是否转化为有效的产出,以及较新医改前是否有提高。宁夏地处中国西部,是回族聚居区且经济落后,像宁夏这样欠发达的地区,需要在提高公平性方面做出努力,但与此同时,如何有效使用卫生投入,如何在有限的卫生资源下实现最优的产出,保持卫生发展的可持续性,也是医改需要关注的。新医改以来,宁夏政府十分重视基层医疗卫生机构的效率问题,在配合国家深入进行医改的同时,也出台了一些提高县乡两级医疗机构效率的文件如2009年的《宁夏回族自治区加快推进公立医院改革试点工作意见》,2010年的《宁夏回族自治区进一步深化基层医疗卫生机构综合改革的实施意见》,都明确提出要提高县乡两级医疗机构的运行效率。在这样的背景下宁夏县乡两级医疗机构的运行效率是否较新医改前提高?是本研究拟回答的基本问题。本研究将以新医改(2009年)为时间点,测量2000年-2012年宁夏县级、2007—2012年乡镇卫生院的运行效率,并做新医改前后的比较研究。具体研究目标是:构建宁夏县乡医疗机构效率评价模型;分析新医改前后宁夏农村卫生资源的变化趋势;测量宁夏新医改前后农村县乡两级医疗机构运行效率及影响因素;提出优化配置卫生资源的政策建议。资料来源与方法研究对象县级:以宁夏县级医疗机构整体做为研究对象,主要包括县级(市、区)综合医院(以县人民医院为主),共14所县级综合医院。由于测量范围从2000年到2012年,时间跨度较大,期间又有行政区划变更等事件的发生,为保证数据的完整性和连贯性,特以2012年统计资料中显示的现有的县级医院为决策单元,对较早的数据做合并或删除处理,以保持前后一致,另外宁夏地区主要分为川区和南部山区,川区的自然条件及经济环境均好于南部山区,因此进一步将这些医院按照所处地理位置进行划分,川区县级(市、区)医院包括了惠农区人民医院、平罗县人民医院等7所;南部山区县级(市、区)医院包括了西吉县人民医院等7所。乡级:宁夏共有乡镇卫生院239所,其中数据完整符合测量条件的有188所,包括135所普通乡镇卫生院和53所中心卫生院,本研究以这188所乡镇卫生院为基础进行分层抽样,测量范围为2007年一2012。样本乡镇卫生院抽取的原则一是能够覆盖宁夏各市(区)县,二是能够代表宁夏各市(区)县乡镇卫生院的一般水平,三是数据完整。通过查阅参考文献发现,决定在各市县各抽取一个普通和中心乡镇卫生院,共计37个乡镇。资料来源宁夏的经济社会发展资料主要来源于《2000—2012年宁夏统计年鉴》。县级医疗机构效率测量所需要的投入、产出指标包括卫生人力、物力、财力、服务量数据主要来自于宁夏《2000年—2006年卫生统计资料》纸质版,之后的数据主要来自于《《2007年—2012年宁夏卫生统计年报》网上直报系统,乡镇卫生院效率测量所需数据主要来自于后者。2007年以后的卫生统计年报中,统计范围较广,所以获得的数据比较完整。另外,由于2007年前后一些卫生指标的统计口径不一致,或没有统计而缺失的数据,通过现场调查法或电话询问的方式补充数据。对新医改前后县级医院发生的变化、医院效率的影响因素等一些问题采取知情人访谈的方法获取相应的信息。研究方法数据处理方法:以上所有数据录入EXCEL表格,在进行逻辑校对后,对指标进行预处理,包括利用倒数法对非期望产出指标的处理,以及所有指标的标准化处理;指标筛选方法:利用SPSS18.0、对指标进行描述性分析、相关分析、主成分分析等来确定效率测量的指标体系。效率测量方法:以DEA-CCR、 DEA-BCC计算决策单元及政府卫生支出的综合技术效率、纯技术效率、规模效率;以超效率DEA测量决策单元的绝对效率并进行比较与排名;利用DEA-malmquist测量决策单元的生产率变动指数及发现县级综合医院效率的影响因素,利用DEA-tobit探索影响乡镇卫生院效率的外部影响因素,利用曲线回归分析探索宁夏县级综合医院的适宜规模。技术无效决策单元规模收益计算方法:通过利用BCC模型计算出来的效率值的倒数,来增加技术无效单元的产出量,使其到达生产前沿面,从而判断技术无效单元的规模收益。主要结果与发现1、宁夏卫生总费用呈逐年上涨趋势,新医改后的环比平均增速快于新医改前,政府卫生支出增速放缓。宁夏卫生总费用从2000年开始,呈逐年上升趋势,12年间上涨了近9倍,新医改后的环比平均增速为17.93快于新医改前的12.74。其中政府卫生支出上涨了近26倍,但新医改后平均增速为0.27低于新医改前的0.36,政府卫生支出增速放缓。2、宁夏县乡两级医疗机构的卫生条件及服务量在新医改后无论是年平均增长率还是数量都有所提高,但卫生人力资源的短缺问题依然严峻。从宁夏县乡两级医疗机构新医改前后卫生资源的变化来看,固定资产总值、实际开放床位数、门急诊人次数、出院人数、总收入、总支出等指标都不同程度地增加,在所有卫生资源中,卫生人力由于编制等原因增长缓慢,通过调查了解到目前的卫生人力资源数量不能满足县乡两级医疗发展的需要。3、宁夏县级综合医院新医改后综合技术效率有所下降,纯技术效率有所提高,同时其DEA有效性并没有得到改善,甚至低于新医改前的个别年份,主要是规模不经济及技术进步缓慢引起的。通过比较发现,新医改后宁夏县级综合技术效率较之前平均下降0.05,纯技术效率增长0.019,从DEA有效性来看,非效率的决策单元较多,仅有50%—57%的决策单元的效率值大于等于1,低于新医改前的2001年、2002年、2004年和2006年的水平。综合技术效率包括两个方面纯技术效率和规模效率,在纯技术效率提升时,测得新医改后宁夏县级综合医院整体平均规模效率为0.905低于新医改前的0.914,且川区的规模不经济趋势更为明显,规模效率仅为0.885低于山区和整体水平。通过测量宁夏县级综合医院的动态效率,发现新医改后技术进步对全要素生产率的贡献率较低仅为0.60低于新医改前的0.93。4、宁夏县级综合医院的适宜规模床位数为120—220张。以实际开放床位来衡量宁夏县级综合医院的规模,发现实际开放床位数与医疗机构的规模效率得分呈现三次方关系:Y=-3.123*10-8*X3+0.07*X+0.422。在有效的实际开放床位数中,当实际开放床位数介于[60,120]之间时,该三次方函数处于单调递增函数,此时的规模效率得分随着实际开放床位数的增加而增长;当实际开放床位数介于[120,220]时,规模效率得分基本处于最高阶段;当实际开放床位数介于[220,420],规模效率得分缓慢下降,因此宁夏县级综合医院目前最适宜的床位规模是120-220张。5、新医改后宁夏乡镇卫生院的综合技术效率略有提高,但效率水平较低有很大的提升空间,公共卫生服务产出效率低于医疗服务产出效率,经DEA.TOBIT回归分析能够影响乡镇卫生院的效率的外部因素有:乡镇卫生院的规模、新农合参合比、人口密度、人均筹资比与政府卫生投入。新医改前平均综合技术效率为0.48,新医改后平均综合技术效率为0.569,可见宁夏乡镇卫生院的资源利用率亟待提高。通过两阶段DEA模型,将乡镇卫生院的总体效率分解为公共卫生服务效率和基本医疗服务效率,分别测量后发现公共卫生服务产出效率明显低于医疗服务产出效率,效率值仅处于0.5—0.6之间。以乡镇卫生院的效率为因变量,以乡镇规模等为外部环境变量进行TOBIT回归分析,发现能够影响乡镇卫生院的效率的外部因素有:乡镇卫生院的规模、新农合参合比、人口密度、人均筹资比与政府卫生投入。6、自2008年以来,宁夏地方财政对乡镇卫生院支出连续处于规模收益递减状态,财政投入的连续上涨并没有带来相应的收益。2007年一2012年,宁夏地方财政乡镇卫生支出的规模效率连续六年低于1,其规模无效年份的收益状态也自2008年处于连续递减状态,说明宁夏地方财政对乡镇卫生院的支出逐年上涨并没有带来相应的收益,需调整投入结构与方向。对策与建议针对宁夏县乡两级医疗机构在运行效率方面存在的效率水平低下、规模不适宜、公共卫生服务效率不高以及政府财政支出效率低下等问题,提出以下建议和对策。1、努力提升宁夏县乡两级医疗机构的资源利用率。2、控制宁夏县级综合医疗机构的规模。3、加强乡镇卫生院在公共卫生工作方面的激励措施和补偿措施4、继续加大政府对卫生事业的投入力度,体现卫生事业的公益性的同时,注重政府投入结构与方向。


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