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不同手术方式治疗慢性肾脏病甲状旁腺功能亢进长期预后的系统评价

贾晓妍  
【摘要】:慢性肾脏病是一个世界性的的公共健康问题,文献报道慢性肾脏病的发病率高达每年每百万人群中200例—400例。慢性肾脏病-骨矿物质代谢异常是慢性肾脏病,尤其是终末期肾脏病患者常见的临床并发症之一。随着慢性肾脏病患者肾小球滤过率的逐渐下降,肾脏合成活性维生素D减少、磷的清除下降,导致血磷升高、血钙降低、继发性甲状旁腺功能亢进、骨代谢异常、异位钙化。近年来,伴随着肾脏替代治疗技术的不断进步和医疗保障制度的全面覆盖,终末期肾脏病患者生存时间不断延长,继发性甲状旁腺功能亢进发病率及严重程度不断增高,其治疗也成为临床工作中的一个难点。慢性肾脏病-骨矿物质代谢异常的一般治疗包括充分透析、维持血清钙磷的正常水平、活性维生素D及其类似物的应用、拟钙剂的应用。严重的药物无法纠正的甲状旁腺功能亢进需要手术治疗,研究发现透析超过10年的患者约有15%需要接受甲状旁腺手术治疗,透析超过20年的患者约有38%需要接受甲状旁腺手术治疗。目前常选用的术式包括甲状旁腺次全切除术、全甲状旁腺切除术+自体移植术、全甲状旁腺切除术三种;20世纪80年代以前甲状旁腺次全切除术在临床上应用最多;因为该术式存在复发及复发后在手术难度较大的问题,全甲状旁腺切除术+自体移植术开始逐渐进入临床;但后者依然存在较高的复发率,20世纪90年代以来,部分临床工作者开始尝试全甲状旁腺切除术,对于慢性肾脏病来说全甲状旁腺切除术可能是一种较为激进的手术方法,从理论上讲,全甲状旁腺切除术发生严重的低钙血症和低转运性骨病的风险会明显增高。然而无论采取什么手术方式,都有可能发生术后持续性或复发性甲状旁腺功能亢进、甚至需要再次手术,也都有可能发生严重的低钙血症和低转运性骨病。目前以上三种手术方式孰优孰劣尚无定论,国内外都没有明确的术式选择策略,临床实践中具体手术方式的选择主要取决于手术者本人和团队的经验。本课题通过系统评价的方法来评估慢性肾脏病患者甲状旁腺手术的长期预后,探讨手术方式选择的问题。考虑到临床上手术治疗慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进的总体趋势,本课题分2部分展开,分别进行全甲状旁腺切除术+自体移植术和甲状旁腺次全切除术的比较、全甲状旁腺切除术和全甲状旁腺切除术+自体移植术的比较。第一部分全甲状旁腺切除术+自体移植术和甲状旁腺次全切除术的比较目的对比全甲状旁腺切除术+自体移植术和甲状旁腺次全切除术治疗慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进的长期预后。方法检索MEDLINE,EMBASE和CBM数据库关于对比全甲状旁腺切除术+自体移植术和甲状旁腺次全切除术治疗慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进的所有随机对照试验、病例对照研究或队列研究。文献质量评价工具选用纽卡斯尔-渥太华量表。Meta分析通过RevMan 5.1.0软件进行。结果1.符合纳人标准的共13篇文献,总样本量1589例,其中全甲状旁腺切除术+自体移植术组1064例、甲状旁腺次全切除术组525例。2.与甲状旁腺次全切除术组相比,全甲状旁腺切除术+自体移植术组因复发或持续性甲状旁腺功能亢进再手术率较高(OR:2.68,95% CI 1.50-4.81,p=0.0009)。3.两组的症状改善率、影像学改善率、复发率、复发或持续性甲状旁腺功能亢进发生率、术后长期随访低钙发生率均无明显差异。结论及意义与甲状旁腺次全切除术相比,全甲状旁腺切除术+自体移植术治疗慢性肾脏病甲状旁腺功能亢进需再手术率高。然而,全甲状旁腺切除术+自体移植术可能减少再次手术的难度,且文献中关于全因死亡、心血管事件等终点事件的统计数据匮乏;哪种术式更好,需要进一步的研究。第二部分全甲状旁腺切除术和全甲状旁腺切除术+自体移植术的比较目的对比全甲状旁腺切除术和全甲状旁腺切除术+自体移植术治疗慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进的长期预后。方法检索MEDLINE,EMBASE和CBM数据库关于对比全甲状旁腺切除术和全甲状旁腺切除术+自体移植术治疗慢性肾脏病患者甲状旁腺功能亢进的所有随机对照试验、病例对照研究或队列研究。文献质量评价工具选用纽卡斯尔-渥太华量表。Meta分析通过RevMan 5.1.0软件进行。结果1.符合纳人标准的共7篇文献,总样本量771例,其中全甲状旁腺切除术组150例、全甲状旁腺切除术+自体移植术组621例。2.与全甲状旁腺切除术+自体移植术组相比,全甲状旁腺切除术组复发率更低(OR:0.08,95%CI 0.03-0.21;P0.00001)、复发或发生持续性甲状旁腺功能亢进发生率更低(OR:0.11,95%CI0.05-0.25;P0.00001)、因复发或持续性甲状旁腺功能亢进再手术率更低(OR:0.17,95%CI0.06-0.54;P=0.002)、低甲状旁腺激素水平发生率高(OR:2.97,95%CI 1.09-8.08;P=0.03)。3.两组均未发现严重的无法耐受的低钙血症或低转运性骨病。结论及意义与全甲状旁腺切除术+自体移植术相比,全甲状旁腺切除术治疗慢性肾脏患者甲状旁腺功能亢进有着较低的复发率、复发或发生持续性甲状旁腺功能亢进发生率以及再手术率;虽然低甲状旁腺激素水平发生率高,但两种术式均未导致严重的无法耐受的低钙血症或低转运性骨病。仅从以上方面考虑,全甲状旁腺切除术是治疗慢性肾脏患者甲状旁腺功能亢进的更好的选择。然而,本课题的缺陷在于,纳入的文献缺乏临床上比较关注的全因死亡、心血管事件等终点事件的统计数据,无法评价相关方面的长期预后。


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