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山东省ICU鲍曼不动杆菌血流感染的临床研究

李冲  
【摘要】:研究背景鲍曼不动杆菌是革兰氏阴性杆菌,属条件致病菌。鲍曼不动杆菌对外环境适应能力强,其容易在物体表面、各种医疗用品管道等位置定植。鲍曼不动杆菌也可经由医院内医务人员的手、医疗器械发生传播。近年来,鲍曼不动杆菌已成为我国院内ICU感染的主要致病细菌之一。鲍曼不动杆菌可引起多个器官和系统的院内感染。当患者发生免疫功能低下时,特别是ICU危重患者。鲍曼不动杆菌可引起多脏器感染,可发生医院获得性肺炎、血流感染、泌尿系感染、创口感染、脑膜炎等。鲍曼不动杆菌引起的院内感染最常发生的部位是肺部,是医院获得性肺炎、特别是呼吸机相关肺炎(VAP)致病菌重要的来源。鲍曼不动杆菌引起的感染不断增加,其耐药性也引起临床极大的关注。中国CHINET细菌耐药性监测网显示,自2010年以来鲍曼不动杆菌对除多粘菌素类外其余抗菌药物耐药率测试基本均超50.0%。如对亚胺培南和美罗培南类抗菌药物的耐药率超过57.0%,对米环素类抗菌药物耐药率为低于43.0%,对阿米卡星类抗菌药物的耐药率约为40.0%-55.0%,对头孢哌酮、氨曲南耐药率高达81.9%、92.2%。血流感染是感染性疾病的最严重表现之一。近年来,由于激素、抗生素、免疫抑制剂等药物的不合理应用,以及大量侵入性诊疗技术的开展、肿瘤患者的放化疗、器官移植等治疗,使血流感染的发病率呈逐年上升趋势。临床广谱抗菌药物的应用也不能明显降低其发生率和病死率。感染、手术后或应用血管内侵袭性装置等是导致血流感染并发症发生的重要因素。因此临床上血流感染常继发于患有基础疾病或长期住院治疗或患有基础疾病的患者,健康者少见。由于血流感染治疗极为困难,且病死率高,患者一旦发生血流感染,就会对患者生命产生威胁。近几年,鲍曼不动杆菌血流感染报道呈逐年增多趋势,引起临床医生的广发关注。了解影响ICU鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素,对识别高危患者、降低病死率意义重大。血流感染是威胁生命的感染性疾病,对于有血流感染的特定人群,能够早期合理应用抗菌药物治疗可以显著改善感染性疾病患者的预后。因此在临床一旦怀疑有发生血流感染可能性,医生应根据血流感染的原发感染灶、患者有无基础疾病和疑似感染的病原菌等多因素合理选择的针对性抗菌药物治疗。由于血流感染的影响因素不断变化,血流感染的病原体谱也在日益变迁,给临床抗菌药物选择带来了极大的挑战。以往文献建议在血流感染临床用药过程中应根据药敏结果选择足量抗生素治疗,必要时采取联合治疗。临床医生也可以通过定期评估区域内血流感染患者临床特征、预后相关危险因素和区域内血流感染病原体谱,对抗菌药物治疗的选择提出针对性的意见和建议。替加环素是首个甘氨酰环素类抗菌药物,为米诺环素的化学衍生物。有文献报道替加环素是现今临床治疗耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)感染的新选择。但替加环素对治疗CRAB的疗效目前仍无定论。近年来国内对替加环素治疗多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)疗效的研究多有报道,有报道显示替加环素联合其他抗生素在体外对MDRAB有良好的抗菌活性。2011年中国13家教学医院院内感染常见病原菌耐药性分析显示,鲍曼不动杆菌对替加环素的体外敏感率为79.8%,但治疗鲍曼不动杆菌血流感染的有效性期待更多临床证据。故本研究增加了回顾性分析替加环素对鲍曼不动杆菌导致的血流感染患者临床疗效的研究。研究目的通过收集山东省部分三甲医院ICU血流感染中血培养为鲍曼不动杆菌阳性患者临床资料,对患者临床资料进行回顾性地分析,评估ICU鲍曼不动杆菌感染患者预后的相关危险因素,了解近三年来山东省ICU鲍曼不动杆菌的耐药情况,研究替加环素对鲍曼不动杆菌血流感染治疗疗效。通过研究山东省ICU病房鲍曼不动杆菌血流感染患者临床特征,评估其相关危险因素、临床用药治疗特点,分析替加环素的临床治疗效果,为临床工作中鲍曼不动杆菌血流感染患者病情判断、早期干预、治疗等提供临床依据。研究方法本研究通过回顾性分析的方法收集2013年1月至2015年12月间山东省部分三甲医院ICU血流感染中血培养为鲍曼不动杆菌患者临床资料(包括患者姓名、性别、年龄等基本信息,基础病史,入住ICU诊断,APACHE Ⅱ评分,血培养菌株、药敏结果及各项实验室参数等)。根据患者28天预后分为死亡病例组和生存病例组。数据分析处理采用SPSS16.0软件,其中计量资料以“均数±标准差”表述。计数资料组间比较采用卡方检验,以p0.05为差异有统计学意义。采用多因素分析方法logistic回归分析对患者危险因素进行分析。研究结果1、一般情况分析:根据诊断标准本次研究共收集ICU鲍曼不动杆菌血流感染病例108例,男性77例,女性31例,男性总体发病比例高,老年患者居多。ICU血流感染的发生与基础疾病存在较大的相关性,最常见的基础疾病依次为:高血压、36例(33.33%)、糖尿病(21.30%)、心血管疾病(21.30%)。原发感染灶感染最多的部位是呼吸道感染39例(36.11%),其次为导管相关性血流感染32例(29.63%),原发性血流感染为21例(21.30%),腹腔感染5例(4.63%)、皮肤软组织感染5例(4.63%)、颅内感染3例(2.78%)、泌尿系感染(2.78%)。2、ICU鲍曼不动杆菌耐药性检测结果:本次研究发现山东省ICU鲍曼不动杆菌血流感染患者耐药率最低的为替加环素(30.77%),其次为头孢哌酮舒巴坦(54.17%)和复方新诺明(66.67%)。对其他青霉素类、头孢类、喹诺酮类的耐药性都在72.22%以上,对碳青霉烯类耐药最低的为亚胺培南西司他汀(78.70%)。本次研究共收集77例患者首次血培养阳性回报前应用抗菌药物情况,其使用率依次为舒普深(29.87%),美罗培南(23.38%),比阿培南(19.48%)。其回报后抗生素使用率依次为舒普深(55%),替加环素(30%)和美罗培南(17.5%)。3.ICU鲍曼不动杆菌血流感染预后危险因素分析:将ICU鲍曼不动杆菌血流感染预后危险因素作条件Logistic回归分析,筛选出了3个有显著意义的变量:合并基础疾病个数3个、进入ICU前患有心血管系统疾病或呼吸系统疾病、入院24小时内APACHEⅡ评分。对ICU鲍曼不动杆菌性血流感染的患者是否行气管切开机械通气、气管插管机械通气、中心静脉置管、14天内穿刺性操作进行生存组与死亡组病例组比较,研究发现差异无统计学意义(P0.05)。4.ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌血流感染临床分析:本次研究通过对碳青霉烯类耐药和对碳青霉烯敏感的鲍曼不动杆菌血流感染的患者进行统计学分析,发现碳青霉烯类耐药组APACHE Ⅱ评分较敏感组高,有统计学意义,最终的死亡率,与碳青霉烯类敏感组比较,也明显升高,差异有统计学意义(P0.05)。对相关因素进行分析,发现患者的ICU住院时间、机械通气时间、感染部位个数与鲍曼不动杆菌耐药性密切相关,差异有统计学意义(P0.05)。5、替加环素治疗评估:通过对鲍曼不动杆菌血流感染患者应用替加环素治疗前后实验室检查进行评估,应用替加环素治疗后患者的感染性指标如白细胞计数、中性粒细胞比值均有所下降,差异有统计学意义(P0.05)。但是应用替加环素治疗后,患者的28天死亡率并无明显下降,无统计学差异。结论:综上所述,2012-2015年,山东省三甲医院ICU鲍曼不动杆菌血流感染率高,与基础疾病存在较大的相关性;细菌耐药率普遍较高,耐药率最低的为替加环素、头孢哌酮舒巴坦和复方新诺明。鲍曼不动杆菌血流感染相关性死亡的独立危险因素是:合并基础疾病个数3个、进入ICU前患有心血管系统疾病或呼吸系统疾病、入院24小时内APACHE Ⅱ评分和细菌为多重耐药。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌引起的血流感染死亡率明显升高。替加环素治疗多重或泛耐药鲍曼不动杆菌引起血流感染,治疗后感染性指标有所下降,但患者的28天死亡率并无明显下降。鲍曼不动杆菌对临床上常用抗菌药物的耐药性与其它文献记载比较呈增加趋势,可能给临床抗鲍曼不动杆菌血流感染治疗带来困难。


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