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早产儿发育性髋关节发育不良的B超观察及Pavlik吊带治疗效果分析

于嘉智  
【摘要】:随着二胎政策的实施及生殖围产医学技术进步,早产儿越来越多,与早产儿相关的疾病也越来越多,当然也包括发育性髋关节发育不良。临床工作中发现在生后6月内被诊断为髋关节发育不良的婴幼中,早产儿的数量越来越多,且诊断时间多在生后数月,部分患儿诊断时间已经超过3个月,如果能在更早的时间诊断更符合现在的基本观点,即“早诊断早治疗”。6月内早期DDH诊断主要依靠B超技术,对诊断及治疗有量化标准的已得到公认的是Graf方法,通过检查发现,大部分早产儿α角位于50度至60度之间,对于α角小于43度早产儿观察至足月,仍然不能发育至50度,甚至更差。由于暂时没有查询到关于早产儿髋关节发育不良诊断及治疗的文献,根据Graf提供的α角发育曲线,将发育曲线向早产时间段延伸,胎龄35至37周早产儿α角应大于45度,同时考虑到早产儿髋关节发育不成熟,塑型能力大,避免过度治疗,仍然采用Graf分型方法,对于α角小于43度早产儿进行治疗。由于早产儿各系统发育不完善,神经肌肉发育也不成熟,长时间佩戴Pavlik吊带对其运动能力是否会有影响也有必要需要进行评估。目的由于B超技术的进步,越来越多的婴幼儿包括早产儿在内的发育性髋关节发育不良在生后6月内被诊断并给予Pavlik吊带治疗,获得了满意的疗效,尤其是生后3月内诊断并给予治疗者,效果更好。然而,文献检索没有发现早产儿髋关节发育不良的诊断及治疗的报道,因此有必要分析一下早产儿DDH的B超观察情况及临床治疗效果。本研究目的按照Graf方法测量早产儿髋关节a角大小,并监测其变化情况,探索早产儿a角成熟规律。同时对于髋关节发育不良者给予Pavlik吊带治疗并分析其治疗效果,并分析Pavlik吊带治疗对发育性髋关节发育不良早产儿运动能力的影响。方法对在我院2014年3月至2016年6月住院及门诊就诊的早产儿进行询问病史及查体,将有臀位产、有髋关节发育不良家族史、裹腿者、皮纹不对称、外展受限、Barlow试验及Ortlani试验阳性的早产儿列为观察对象,按照Graf超声法,行髋关节B超检查测量α角。共153例,306髋,其中女99例,男54例,检查时平均周龄36周,α角最小36. 7度,最大63. 2度,平均53. 1度。其中α角小于43度18髋,43度至49度之间58髋,50度至59度之间198髋,60度以上32髋。采用SPSS19.0软件处理数据,以周龄为横坐标,α角度为纵坐标将306髋α角度绘制散点图,观察306髋α角度分布情况,使用直线回归统计方法分析周龄与α角之间的关系。4周后(相当于足月儿)复查B超,再次绘制散点图并再次进行直线回归分析,观察周龄增大与α角大小变化趋势,探讨分析周龄变化与α角大小变化是否呈线性关系。由于早产儿各系统发育不完善,髋关节发育不成熟,早产儿髋关节α角分布规律仍然不明确,避免过度治疗,因此将α角小于43度17例18髋即已出现半脱位或脱位者定为DDH组,给予Pavlik吊带治疗。其余136例272髋给予观察4周后(相当于足月)复查,按照Graf方法分型,如发现髋关节发育不良,给予Pavlik吊带治疗。DDH组共有17例18髋,其中女13例,男4例,单侧16例,双侧1例,1分钟Apgar评分6. 117± 1. 536分,5分钟Apgar评分8. 059±1. 197分,出生时平均周龄34+1周,治疗时平均周龄35+6周。按照Graf方法分型,Ⅲ型髋关节15髋,均为可复位性,IV型髋关节3髋,其中2髋为可复性,1髋为难复性。这17例18髋均使用Pavlik吊带治疗,并2周复查一次,复查2次确定复位后改为4周复查一次,α角达到60度后继续治疗4周停止治疗,治疗时间最短14周,最长18周,平均16周。纠正月龄6月时复查X片,随访时间最长29个月,最短6个月,平均18个月。由两名经专业培训的医师按照婴儿运动能力测试(TIMP第五版)方法评估DDH组治疗前、治疗后及相同年龄对照组运动能力变化情况并评分,取平均值为其TIMP分值。对照组为20名平均胎龄35+6周早产儿,其中女11例,男9例,出生时平均周龄34+5周,治疗时平均周龄36周,1分钟Apgar评分6. 150±1.268分,5分钟Apgar评分8±0.973分。同样由两名经专业培训的医师对20名早产儿在开始时及4月后进行TIMP评分,取平均值为其TIMP分值。t检验分析DDH组与对照组Apgar评分差异,来评估两组间缺氧因素的影响。t检验分析DDH组治疗前、治疗后TIMP评分值差异,并与同龄对照组评分值的进行比较。Pearson相关分析法分析DDH组TIMP分值与1分钟Apgar评分值、5分钟Apgar评分值、吊带治疗周数、出生周龄及α角大小的相关性。结果一、α角分布规律:散点图显示35周至36周早产儿306髋α角多位于50度至60度之间,随着胎龄的增加,α角也逐渐增大,直线回归分析发现胎龄与α角呈线性关系,直线回归方程:Y =-91. 334+4. 008x。观察4周后复查α角并绘制散点图,发现随着胎龄的增加α角也逐渐增大,直线回归分析显示胎龄与α角依然呈线性关系,直线回归方程Y=-73.654+3.264 x。二、临床结果:306髋中共有45髋给予了吊带治疗,占比14. 71%。其中DDH组的18髋吊带治疗2周后复查时均得到复位,经X线随访,有1例难复性Ⅳ型髋关节发育不良出现股骨头骨化中心延迟出现,没有出现股骨头坏死,没有发现脱位及半脱位。α角位于43度至49度之间的58髋,有3髋因对侧α角小于43度给予吊带治疗,其余50例55髋给予观察4周(相当于足月儿),结果发现有13髋α角未达到50度,根据Graf分型,属于Ⅱc型髋关节,均给予Pavlik吊带治疗,其余病例继续观察,定期4周复查一次彩超,有10髋α角未达到60度,根据Graf分型,属于Ⅱa(-)型髋关节,均给予Pavlik吊带治疗。本组58髋在共有23髋给予了吊带治疗,占比39. 6%,经B超及X线随访20髋获得满意效果,3髋失访。α角位于50度至59度的198髋,10髋因对侧α角均小于43度给予吊带治疗,9髋对侧α角位于43度至49度经随访4周未达到50度给予吊带治疗,其余179髋有4髋(占比2. 1%)在纠正胎龄3月时α角未达到60度,均给予Pavlik吊带,1例恢复满意。2例治疗后失访,1例因心脏手术中断治疗后失访。三、Pavlik吊带治疗对早产儿运动能力的影响:DDH组Pavlik吊带治疗后运动能力较前下降较明显,通过婴儿运动能力测试评分发现,DDH组治疗之前TIMP分值为71. 059±9. 371分,吊带治疗之后TIMP分值为62. 764± 11.840分,较治疗之前明显降低,将两组间的差异行t检验分析,t=12. 307,p0. 01,差异有统计学意义。对照组初始TIMP分值74. 125±8. 705分,4月后TIMP分值84. 150±7. 569,较前有所增长,t检验分析,t=8. 369,p0. 01,差异有统计学意义。t检验分别分析两组1分钟Apgar评分及5分钟Apgar评分,差异无统计学意义,说明两组早产儿围生期缺氧处于同等水平。t检验分析DDH组治疗前TIMP分值与对照组初始TIMP分值,t=1. 053,p0. 05,无统计学意义,提示两组早产儿运动能力处于同一水平,而DDH组经吊带治疗后TIMP评分明显下降,与对照组4月后TIMP评分比较,t=6.644,p0. 01,差异有统计学意义。t检验分析显示DDH组经吊带治疗后TIMP分值均低于治疗前及同龄对照组,提示DDH组经吊带治疗后运动能力是明显降低的。Pearson相关分析发现DDH组治疗后TIMP分值降低的数值与出生周龄、治疗时周龄、治疗周数、1分钟Apgar评分、5分钟Apgar评分及α角的相关系数 P 分别为 0.696、0.174、0.230、0.829、0.701、0.083,说明 DDH组治疗后TIMP分值与1分钟Apgar评分极强相关,与出生周龄及5分钟Apgar评分强相关,与治疗周数弱相关,与治疗时周龄及α角无相关。根据t检验分析结果和Pearson相关性分析结果,得出结论:14至18周的Pavlik吊带治疗均能导致DDH组早产儿运动能力下降,下降程度与1分钟Apgar评分极强相关,与早产时间及Apgar评分强相关,与α角(小于43度)大小不相关。结论一、35周至36周有高危因素的早产儿髋关节发育不成熟,α角多位于50度至60度之间,随着周龄增大,α角逐渐增大,趋势呈线性,且多能达到正常范围。二、有高危因素的早产儿DDH发病率为14.71%,明显高于正常足月儿,建议尽早完成髋关节超声检查。对于α角位于50度至59度之间的早产儿有2.1%髋关节出现发育不良,建议避免绑腿,定期随访至发育正常,如果出现髋关节发育不良应给予Pavlik吊带治疗,能取得满意疗效。对于α角位于43度至49度之间者观察12周后有39. 6%髋关节出现发育不良,应尽早给予Pavlik吊带治疗,尤其是46度以下者好转可能小,建议发现后即给予吊带治疗,能取得满意疗效。对于α角小于43度者,建议发现后即给予Pavlik吊带治疗,能取得满意疗效。三、早产儿DDH给予Pavlik吊带治疗后患儿运动能力较前下降,早产时间越早及Apgar评分越低,运动能力下降越明显。建议在不影响Pavlik吊带治疗的情况下,可以在治疗期间给予相应的感官刺激及肢体训练,在提高运动能力的同时,也能减轻Pavlik吊带治疗对早产儿运动能力的影响。治疗结束后应给予一定康复锻炼,经过康复训练多能逐渐改善。


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