咽旁间隙占位的诊断与治疗分析

【摘要】：目的了解咽旁间隙的解剖学特征及其与咽旁占位性病变的关系,探讨咽旁占位性病变特点。对其临床特征,影像学特征,手术方法选择以及减少各种并发症的方法进行研究。材料和方法收集2008年11月至2018年11月期间,山东大学附属耳鼻喉医院头颈外科收治的169例咽旁间隙占位病变患者的临床资料(鼻咽癌和转移性肿瘤未纳入本研究),进行回顾性分析。其中男性100例,女性69例。发病年龄为15-86岁,中位年龄为45岁。大多数患者最常见的首发症状是发现咽部不适和(或)进食梗阻感92例次(54%),其次为颈部35例次(21%)或口咽28例次(17%)部肿块。其他症状包括疼痛、发热、讲话不清、张口受限等总计42例次(25%)。有患者临床曾误诊为咽炎、扁桃体炎、结核性包块等疾病总计13例次(7%)。有22名患者(13%)在没有自觉症状的情况下,查体时偶然发现了占位性病变。体格检查中最常见的是发现口咽后壁(侧壁)和(或)扁桃体区隆起,共104例次(62%),其次发现颈部肿块43例次(25%)。有7例(4%)患者查体未见明显阳性结果。CT、MR检查是咽旁间隙占位最常见的影像学检查。本组研究中行CT检查148例(92%),MR检查67例(40%)。怀疑血管源性肿瘤、副神经节瘤,术前CTA/MRA/DSA检查者17例(10%)。其他辅助检查包括:电子鼻咽喉镜25例(14.8%)、B超10例(6%)、细针穿刺活检12例次(7%)。所有患者均采用手术治疗,主要包括颈外入路164例(97%,含颈部脓肿切开引流22例)和经口入路(5例,3%)两种手术入路。本研究中统计各类肿瘤共147例(87%),其中病灶完整切除139例(82.3%),其余8例(4.7%)经活检确诊后转至肿瘤科行进一步治疗。结果根据病理诊断结果,良性病变146例(88.2%),恶性20例(11.8%),良性肿瘤以神经鞘瘤78例(46.2%)为最多见的病理类型,其次为多形性腺瘤22例(13%)。术前行CT,MRI等辅助检查,清楚显示咽旁间隙占位的位置、大小、e毗邻关系和侵犯程度。采取经颈外入路为主的手术方法,其中完整病灶切除139例,其余8例(4.7%)经活检确诊后转至肿瘤科行进一步治疗。咽旁间隙感染伴脓肿形成共22例(13%),除1例因就诊过晚,出现严重脓毒血症,转至ICU监护治疗,其余均经颈外入路行脓肿切开引流,经综合治疗后痊愈出院。术后并发症24例。以神经损伤为常见,声音嘶哑7例,其中短暂性面瘫3例,后均行对症处理好转;伸舌偏斜5例;出现霍纳综合征5例(多余半个月后症状改善),另有2例面部肿胀。对169例患者进行随访,随访率为81.6%。3例恶性肿瘤随访复发(1例恶性脊索瘤,1例侵袭性神经纤维瘤病,1例恶性神经鞘瘤),所有复发患者均接受再次手术和辅助放疗和化疗。随访良性肿瘤患者手术治疗后均未见复发。结论:咽旁间隙病变发生率较低,由于其特殊的解剖位置,大多数病例通常早期无症状。当进行常规体检或在咽侧壁、颈部发现肿块时,怀疑为咽旁间隙占位占位病变时应尽早行CT,MRI等检查,使得有助于早期发现肿瘤,避免误诊,漏诊,提高咽部肿瘤的早期诊断率。咽旁间隙肿瘤的手术因为其位置深在,存在重要的神经、血管结构,因而需要足够的暴露和谨慎的操作以避免并发症。结合本组研究和国内外文献报道,颈外入路可以满足绝大多数手术需求。咽旁肿瘤的术后并发症主要是由于神经源性肿瘤或恶性肿瘤切除后发生的后颅神经损伤。手术医师应当熟悉掌握咽旁间隙的解剖构造,术前进行互补的影像学检查,特别是计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR),是必不可少的诊断和规划治疗方案的方法,对于病变的诊断符合率高,术中谨慎的术中操作和适当的术后管理是保证手术顺利进行,尽可能完整切除肿瘤,预防或减少术后并发症的重要保证。