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1028例儿童经导管室间隔缺损封堵术单中心临床分析及中长期随访

孟康慧  
【摘要】:目的通过总结本中心拟行经导管室间隔缺损(Ventricularseptal defects,VSD)封堵术治疗的1028例VSD患儿的临床资料和随访资料并进行临床分析来评价该方法治疗VSD的疗效、安全性、中长期预后以及不同因素对手术成功率和并发症发生率的影响。研究对象和方法选取2002年6月1日至2018年12月31日于山东大学附属省立医院小儿心脏科拟行经导管VSD封堵术治疗的VSD患儿共1028例为研究对象。总结患儿住院期间的临床资料以及术后1、3、6、12月门诊随访资料,并联系患儿返院复查以获得最新随访资料。对收集的资料进行数据分析。结果1.1028例患儿中40例造影后放弃封堵,988例患儿试行封堵,成功938例,手术成功率为94.9%(938/988)。成功患儿基本资料:男473例,女465例,年龄4.69+2.75岁(1.7~18岁),体重19.10±8.85kg(9.00~77kg)。膜周部VSD 900例,嵴内型VSD 28例,肌部VSD 9例,VSD开胸修补术后残余分流1例。术前超声心动图示缺损大小6.98±2.99mm(1.90~18.10mm),术中造影显示缺损直径为6.45±3.48mm(1~18.00mm),植入VSD封堵器943枚,其中5例患儿植入双封堵器,封堵器直径6.39±2.13mm(3~18.00mm)。术后24h内复查超声心动图示左房内径由(2.35+0.38)cm降至(2.20+0.32)cm,左室舒张末期内径由(3.71+0.51)cm降至(3.49±0.42)cm,差异均有统计学意义(tt=12.399 P0.001,t2=15.616 P0.001)。2.术后短期并发症情况如下:严重并发症发生率0.43%。其中,1例(0.11%)因术后出现弥漫性蛛网膜下腔出血死亡;1例(0.11%)发生完全性房室传导阻滞,给予激素并植入临时起搏器等治疗18天后恢复窦性心律;2例(0.22%)发生高度房室传导阻滞,其中1例给予激素并植入临时起搏器等治疗11天后心电图呈完全性右束支传导阻滞,1例给予激素等治疗18天恢复窦性心律。16例(1.71%)术后发生机械性溶血,给予碱化、补液等积极治疗后均在出院前恢复正常。15例(1.60%)发生完全性左束支传导阻滞,其中13例给予激素、营养心肌等治疗后恢复正常心电图出院,1例转心外科手术取出封堵器并修补VSD后恢复窦性心律,1例仍为完全性左束支传导阻滞。其余术后新发心律失常有:47例(5.01%)完全性右束支传导阻滞,26例(2.77%)左前分支阻滞,5例(0.53%)Ⅰ°房室传导阻滞,2例(0.21%)Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞,2例(0.21%)Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞。191例(20.36%)发生残余分流,其中残余分流1mm者61例(6.50%),残余分流≤1mm者130例(13.86%)。267例(28.46%)新发三尖瓣反流或加重,其中少量者194例(20.68%),轻度60例(6.40%),轻中度8例(0.85%),中度5例(0.53%)。86例(9.17%)发生主动脉瓣反流,其中微量者31例(3.30%),少量45例(4.80%),轻度8例(0.85%),轻中度2例(0.21%)。3.总随访率85.5%(802/938),术后随访时间1月~192月(16年),中位随访时间为2年。随访1月及以上者802例(85.5%),随访6月及以上者716例(83.4%),随访1年及以上者636例(80.20%),随访5年及以上者232例(69.05%),随访10年及以上者60例(48%)。截至随访终点,心胸比由术前(0.53±0.04)降至(0.48±0.07),差异有统计学意义(t=-9.225,P0.001)。4.中长期随访并发症情况如下:1例术后短期内发生完全性房室传导阻滞的患儿随访终点心电图为Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞。2例术后短期发生过高度房室传导阻滞的患儿,其中1例患儿术后3月于院外死亡,另1例术后1年门诊复查时再次发生高度房室传导阻滞并植入永久起搏器。15例术后短期发生完全性左束支传导阻滞的患儿中,1例死亡,2例失访,3例发生完全性左束支传导阻滞(其中2例术后短期内经治疗后恢复正常心电图),9例心电图正常。1例患儿术后4年新出现完全性房室传导阻滞,植入永久起搏器;2例患儿于术后半年新出现完全性左束支传导阻滞。5.不同类型VSD的成功率与并发症发生率的比较:嵴内型与膜周部VSD手术成功率的差异具有统计学意义(84.8%比95.4%,X2=7.649,P=0.006),倾向性得分匹配前后术后短期和中长期随访并发症发生率的差异均无统计学意义。有无膜部瘤形成的VSD手术成功率的差异不具有统计学意义,倾向性得分匹配后术后短期以及中长期并发症的差异也无统计学意义。膜周部VSD缺损直径210mm与直径10mm者手术成功率的差异具有统计学意义(92.8%比96.1%,X2=3.961,P0.047),倾向性得分匹配前后术后短期及中长期并发症中仅残余分流发生率的差异具有统计学意义。膜周部VSD缺损距主动脉瓣右冠瓣2mm与距离22mm者手术成功率的差别有统计学意义(91.3%比98.4%,X2=12.154,P=0.000),倾向性得分匹配前后术后短期及中长期并发症发生率差异无统计学意义。6.不同类型封堵器的并发症发生率的比较:术后短期并发症中,小腰大边型封堵器残余分流的发生率与其余3种封堵器的差异均具有统计学意义(P0.007),对称型和偏心型VSD封堵器心律失常发生率的差异存在统计学意义(p0.007)。术后中长期并发症中,对称型和偏心型主动脉瓣反流发生率的差异存在统计学意义(P0.007),小腰大边型与对称型、偏心型残余分流发生率的差异存在统计学意义(P0.007),对称型与小腰大边型、偏心型心律失常发生率的差异存在统计学意义(P0.007)。ADOII与对称型封堵器在术后短期和中长期并发症发生率的差异均无统计学意义。术后短期及中长期中腰高4mm与腰高3mm的对称型封堵器在残余分流发生率上的差异均有统计学意义。不同类型封堵器直径6mm与直径6mm残余分流发生率的差异在术后短期和中长期均有统计学意义。7.不同年龄段的成功率与并发症发生率的比较:2-3岁,3-4岁,4-6岁,6~18岁四个不同年龄段的手术成功率差异无统计学意义(X2=1.360,P=0.715),术后短期并发症中仅残余分流发生率差异有统计学意义,术后中长期各类并发症发生率的差异无统计学意义。结论1.在严格把握适应证的前提下,经导管VSD封堵术治疗儿童VSD手术成功率高,术后短期、中长期疗效良好,并发症少,可作为儿童VSD的首选治疗方法。2.在不同年龄段的VSD患儿中,2-3岁患儿与其余年龄段患儿手术成功率相同且术后中长期随访各类并发症的发生均无增加趋势,对于符合封堵适应证的2-3岁VSD患儿可以首选经导管VSD封堵术治疗。3.在不同类型的VSD中,嵴内型VSD手术成功率偏低,术后短期、中长期随访疗效良好,并发症并无增加趋势。距右冠瓣距离2mm的膜周部VSD较距离22mm者手术成功率低,术后短期、中长期并发症发生率无明显增加。直径≥210mm的VSD手术成功率偏低,术后短期、中长期随访中残余分流的发生率相对高。4.在不同类型的封堵器中,偏心型封堵器与术后短期、中长期的心律失常关系密切,同时术后中长期其主动脉瓣反流发生率较高。小腰大边型封堵器与术后短期、中长期的残余分流关系密切,同时术后中长期其心律失常发生率较高。ADOII型封堵器用于VSD封堵是安全可靠的。腰高4mm的对称型封堵器和直径210mm的封堵器与术后残余分流的发生关系密切。5.经导管VSD封堵术后短期出现的完全性房室传导阻滞以及完全性左束支传导阻滞,经保守治疗大部分可恢复正常心电图,但在术后中长期的随访中部分可再现,甚至出现不良事件,早期行外科手术取出封堵器并修补VSD有恢复正常心电图的可能。


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