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两种手术方式治疗ChiariⅠ型伴脊髓空洞疗效分析

王铁成  
【摘要】:目的:Chiari畸形(ACM)是临床常见的颅颈交界区疾病[1],其中脊髓空洞(SM)是其最常见的伴随病变,而机制不明。本病对患者的生存质量造成了重大的影响,严重者甚至会危及生命。手术是该疾病最佳的治疗手段,但是对于不同手术方式的取舍,临床上尚存在巨大的争议。本研究根据临床特征及影像学表现将ACM-I型伴SM患者进一步细分为不同类型,通过回顾性研究分析两种最常用术式对不同类型患者临床转归的影响,从而为ACM-I型伴SM的个体化治疗方案构建提供理论依据,以满足现代医疗的精准化诊疗需求,减小患者痛苦,改善临床预后,使患者生存质量得到进一步提升。方法:严格筛选山东省立医院神经外科于2014年1月至2018年6月手术治疗的ACM-I型伴SM患者85例,所有手术均由高年资主任医生实施,且就手术方式和手术标准经讨论达成一致,按照统一标准执行。根据不同的临床特征,将患者分为:①表现有枕颈区压迫综合征者,②表现有脊髓中央受损综合征者,③表现有小脑损害综合征者(同一患者可合并两种或两种以上临床表现)。根据不同的影像学表现,按脊髓空洞直径和长度分为脊髓空洞直径大于椎管有效径50%者和≤50%者、局限于颈髄和超出颈髓者;按小脑扁桃体下疝范围分为≤10mm者和10mm者。根据不同患者的临床特征和家属意愿行两种手术方式,并依此将患者分为A,B两组,其中A组行单纯后颅窝骨性减压加寰枕筋膜松解术,B组在A组手术的基础上行硬膜扩大修补术+小脑扁桃体部分切除术。经过1年随访,通过Tator评分法和影像学检查,对两组患者术后的近、远期疗效、影像学改变以及并发症等方面进行分析,以评估不同手术方式对不同类型患者的预后影响。结果:1.在近期疗效方面,A组患者小脑损害综合征较B组改善率高(62.50%vs 46.15%),但差异无统计学意义(p=0.379);而对于患者总体情况和其他症状的改善,两组患者差异不大,且无统计学意义(两组患者总体好转率为47.37%、53.57%,p=0.591)。影像学表现方面,B组脊髓空洞改善率较A组高,但差异无统计学意义(p均大于0.05);对于小脑扁桃体下疝的改善,B组显著好于A组(p分别为0.020、0.001)。此外,A组患者KPS评分较术前无明显差异(80.12±14.25),而B组患者术后KPS评分明显下降(69.75±23.48)。2.1年随访结果表明,B组总体改善率与A组无明显差异(75.44%vs 78.57%,p=0.749)。具体表现上,B组患者对于枕颈区压迫综合征改善较A组高(两组好转率分别为90.48%、61.29%,p=0.020)。而对于脊髓中央受损综合征及小脑损害综合征的改善,两组患者差异没有统计学意义(B组好转率分别为47.06%、61.54%,A组好转率分别为44%、75%,p分别为0.845、0.707)。此外,A组患者KPS评分较术前有所升高(85.61±12.75,p=0.029),B组患者术后KPS评分较术前略有下降(71.59±19.86),且显著低于A组患者(p=0.037)。影像学改变方面,虽然部分指标在两组患者间的差异没有统计学意义,但总体而言行寰枕减压+硬膜扩大修补术+小脑扁桃体部分切除术对脊髓空洞的改善和小脑回缩效果均明显好于单纯减压3.并发症分析中,B组患者颅内感染、后组颅神经麻痹、小脑或脑干梗塞等并发症发生率明显高于A组,差异具有统计学意义(p分别为0.007、0.033、0.033)。4.除了手术方式外,手术时间2h、发生脑脊液漏是颅内感染的危险因素(p分别为0.007、0.012、0.001)。结论:手术是ACM-I型伴SM的有效治疗手段,后颅窝骨性减压加寰枕筋膜松解术的优势为并发症少,费用低,住院时间短,可取得与硬膜扩大修补术+小脑扁桃体部分切除术相近的临床效果,可作为大部分ACM-1型伴SM的首选术式。扁桃体切除虽然空洞得到迅速改善,但颅内感染等相关并发症的风险更高,且有可能导致恶性转归。临床工作中应根据患者临床特点和影像学表现以及全身状况综合考虑,制定个体化手术方案。


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