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钛夹联合内镜下组织胶注射在胃静脉曲张治疗中的临床应用

孙若楠  
【摘要】:研究目的食管胃静脉曲张是肝硬化常见并发症,其中胃静脉曲张出血(GVB)的发生率低于食管静脉曲张出血(EVB),占所有静脉曲张出血的10%-30%,然而,胃静脉曲张出血更凶险,死亡率更高。60%-85%的胃静脉曲张患者伴有胃肾分流(GRS),使传统的内镜下组织胶注射有异位栓塞的风险。由于胃静脉曲张复杂的解剖学和血流动力学特点,其治疗方法也更为复杂.内镜下钛夹夹闭联合组织胶注射是近年临床报道较多的新的胃静脉曲张的内镜治疗改良技术,先胃镜下对胃曲张静脉的分支进行钛夹夹闭以减缓或阻断曲张静脉内血流,再行曲张静脉内组织胶注射。这种技术通过钛夹减缓或中断胃静脉曲张(GV)的血流以利于组织胶在曲张静脉内滞留,有可能降低合并大GRS的GV的单纯内镜组织胶注射异位栓塞的发生风险。这种改良的内镜下组织胶栓塞术是否真的较传统的内镜下组织胶治疗具有临床优势,由于缺乏对比研究,目前尚难以定论。为探讨钛夹辅助在胃静脉曲张治疗中的临床价值,本研究通过回顾性观察内镜下钛夹联合内镜下组织胶注射治疗与传统内镜下胃组织胶注射对于合并胃肾分流的孤立性胃静脉曲张治疗结果,对比两种治疗方式的安全性及有效性。研究方法收集山东省立医院东院2017年1月至2020年7月和北京地坛医院2016年1月至2018年12月接受内镜下治疗肝硬化患者,经纳入和排除标准及剔除失访患者,共纳入合并胃肾分流道的胃静脉曲张(GOV2型或IGV1型)患者228例。将患者分为两组:钛夹联合组(钛夹联合内镜下组织胶注射治疗),组织胶组(单纯内镜下组织胶注射治疗);其中钛夹联合组74例,组织胶组154例。主要基线资料收集:(1)基本资料:患者年龄、性别、肝硬化病因、内镜检查证实存在孤立胃静脉曲张、胃静脉曲张活动性出血或既往胃静脉曲张出血等;(2)实验室指标:白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、肌酐(Scr)、凝血酶原国际标准化比值(INR),根据实验室指标进行肝功能Child-Pugh分级、评分及计算MELD评分;(3)影像学检查:胃肾分流道直径及腹水情况等;(4)胃镜检查:明确患者静脉曲张类型及是否合并食管静脉曲张;(5)术后随访:术后主要是门诊复诊或电话随访,随访内容包括术后是否出现异位栓塞、再出血、生存及其它术后并发症。主要观察指标是异位栓塞、再出血和死亡。应用SPSS 25.0软件进行统计分析,其中计量资料服从正态分布用均数±标准差描述,不服从正态分布用中位数(四分位间距)表示,两组比较用t检验或Wilcoxon秩和检验。计数资料用频数(百分比)描述,等级变量用Wilcoxon秩和检验,非等级变量用卡方检验或Fisher精确检验。应用Kaplan-Meier法绘制两组患者的再出血及生存曲线,进一步采用log-rank检验进行比较。并采用Cox比例风险模型进行单因素及多因素分析.显著性水平P0.05。研究结果1.临床基线资料:收集228例经内镜治疗的孤立性胃静脉曲张(GOV2或IGV1)肝硬化患者(钛夹联合组74例,组织胶组154例)基线资料,两组之间的基线资料,包括患者的性别、年龄、肝硬化病因、本次治疗目的、腹水程度、肝性脑病程度、是否合并肝癌、各种实验室指标、肝功能Child-Pugh分级、Child-Pugh评分、Meld评分均无统计学差异,但两组间胃肾分流道直径、腹水有统计学差异,提示存在选择偏移.两组之间基线资料大部分具有可比性.钛夹联合组随访时间为10.42±8.68个月,组织胶组随访时间为16.41 ± 15.06个月。2.异位栓塞及其它术后并发症:两组之间术后异位栓塞发生率无显著统计学差异(P=1.000)。GRS1cm时和GRS≤1cm时两组异位栓塞发生率均无统计学差异.其中钛夹联合组出现1例肺栓塞,组织胶组出现1例肺栓塞和1例脑栓塞,均存在相关症状体征变化,但均未导致死亡.其它并发症包括术后发热、出血(术后72小时内),研究结果显示两组之间术后发热的发生率无显著统计学差异(P=0.130);两组之间术后出血(72小时内)发生率无显著统计学差异(P=0.553)。3.组织胶用量及治疗次数:比较本次治疗应用组织胶的剂量及术后接受内镜治疗次数(包括本次治疗)。结果显示两组之间术后接受内镜治疗次数(包括本次治疗)无统计学差异,术中应用组织胶剂量有统计学差异(P=0.041),组织胶组组织胶用量相较于钛夹联合组更大。GRS1cm和GRS≤1cm时,两组组织胶用量及内镜治疗次数无统计学差异。4.再出血:随访结果显示共91例患者发生再出血,其中钛夹联合组23例,组织胶组68例。钛夹联合组患者的再出血率为31.9%,而组织胶组患者的再出血率为45.9%,两组患者再出血的Kaplan-Meier曲线显示两组的再出血率无明显统计学差异(log-rank 检验,P=0.630),多因素分析显示INR(HR=9.275,95%CI(1.948,44.163),P=0.005)、肝癌(HR=2.725,95%CI(1.387,5.354),P=0.004)、肝性脑病 3-4 级(HR=62.273,95%CI(3.860,1004.718),P=0.004)是影响患者再出血的独立影响因素。分别对两组单独进行多因素分析显示肌酐(HR=1.019,95%CI(1.001,1.037),P=0.033)是钛夹联合组患者再出血的独立影响因素;肝性脑病 3-4 级(HR=77.300,95%CI(5.317,1123.840),P=0.001)及 INR(HR=8.161,95%CI(1.731,38.484),P=0.008)是组织胶组患者再出血的独立影响因素。根据胃肾分流道直径分为大胃肾分流道组(GRS1cm)和小胃肾分流道组(GRS≤1cm),GRS1cm时,钛夹联合组和组织胶组的患者中共32例患者发生再出血,其中钛夹联合组14例,组织胶组18例,钛夹联合组患者的再出血率为32.6%,而组织胶组患者的再出血率为36.7%,两组患者再出血的Kaplan-Meier曲线显示两组的再出血率无明显统计学差异(log-rank检验,P=0.601),GRS≤1cm时,钛夹联合组和组织胶组的患者中共58例患者发生再出血,其中钛夹联合组9例,组织胶组49例,钛夹联合组患者的再出血率为31%,而组织胶组患者的再出血率为47.1%,两组患者再出血的Kaplan-Meier曲线显示两组的再出血率无明显统计学差异(log-rank检验,P=0.447)。综上,钛夹联合组和组织胶组再出血率无明显统计学差异,肝癌、肝性脑病3-4级、INR是患者再出血的独立危险因素,肌酐为钛夹联合组患者再出血的独立危险因素,肝性脑病3-4级及INR为组织胶组再出血的独立危险因素。5.生存:随访期间,共24例患者死亡,其中钛夹联合组6例,组织胶组18例。钛夹联合组生存率为91.9%,组织胶组生存率为88.3%,两组患者生存的Kaplan-Meier曲线显示钛夹联合组和组织胶组的生存无明显统计学差异(log-rank检验,P=0.378)。其中,钛夹联合组患者中3例死于肝癌,2例死于消化道大出血,1例死因不详;组织胶组死亡患者中8例死于肝功能衰竭,3例死于肝癌,3例死于消化道大出血,1例死于肝性脑病,1例死于多器官功能衰竭(MODS),2例死因不详。结果表明肝癌(HR=4.856,95%CI(1.402,16.817),P=0.013)和 MELD 评分(HR=1.280,95%CI(1.012,1.618),P=0.040)是患者死亡的独立影响因素。分别对两组单独进行多因素分析显示肝癌(HR=13.933,95%(CI(2.141,90.661),P=0.006)是钛夹联合组患者死亡的独立影响因素;Child-Pugh评分(HR=2.287,95%CI(0.887,5.897),P0.001)是组织胶组患者死亡的独立影响因素。GRS1cm时,钛夹联合组和组织胶组患者中共7例患者死亡,其中钛夹联合组5例,组织胶组2例。钛夹联合组生存率为88.6%,组织胶组生存率为95.9%,两组患者生存的Kaplan-Meier曲线显示两组患者生存无明显统计学差异(log-rank检验,P=0.091)。其中,钛夹联合组患者中3例死于肝癌,1例死于消化道大出血,1例死因不详;组织胶组死亡患者中2例死于肝功能衰竭;GRS≤1cm时,钛夹联合组和组织胶组的患者中共15例患者死亡,其中钛夹联合组1例,组织胶组14例。钛夹联合组生存率为96.7%,组织胶组生存率为86.4%,两组患者生存的Kaplan-Meier曲线显示两组患者生存无明显统计学差异(log-rank检验,P=0.554).其中,钛夹联合组患者中1例死于消化道大出血;组织胶组死亡患者中,5例死于肝功能衰竭,3例死于消化道大出血,2例死于肝癌,1例死于肝性脑病,1例死于多器官功能衰竭,2例死因不详。综上,钛夹联合组和组织胶组再生存率无明显统计学差异,肝癌是患者生存的独立危险因素,肝癌是钛夹联合组患者生存的独立危险因素,Child-Pugh评分是组织胶组患者生存的独立危险因素。结论这项回顾性研究发现,钛夹联合内镜下组织胶注射治疗合并胃肾分流道的胃静脉曲张技术上可行,临床有效且安全,并没有证实钛夹联合组织胶治疗合并胃肾分流道的孤立性胃静脉曲张能减少异位栓塞发生率,但也没有增加手术出血的发生风险。钛夹联合内镜下组织胶治疗能减少术中组织胶用量,或可降低异位栓塞发生风险。考虑到本研究为回顾性研究,且样本量较小,需要未来前瞻性研究和多中心研究进一步证实。


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