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新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为监管对策研究

齐晓琳  
【摘要】: 新型农村合作医疗定点医疗机构在合作医疗系统中扮演着重要的角色,既是卫生服务的提供者,医疗费用支出的源头,又是合作医疗基金支出的“守门人”,其服务能力、服务质量和服务行为直接影响合作医疗的开展。新农合自2003年试点以来,在各方面都取得了可喜的进步,但随着试点工作的逐步深入,也发现了定点医疗机构存在的一些不规范行为。然而目前还欠缺这种专门针对新农合供方行为监督管理的研究,而且国内对大医院进行的行为研究也多停留在描述性研究和个案研究上,缺乏普遍性意义,因此对新农合供方行为的研究有待于进一步深化。 基于上述背景,课题组选择山东省青州市、宁阳县、临清市、曲阜市、嘉祥县、陕西省镇安县进行调查。旨在解决以下问题:1)归纳和总结新农合定点医疗机构不规范行为的表现形式;2)归纳和分析现行定点医疗机构行为规范监管、降低医疗费用支出的可操作性措施以及政策缺位;3)从政策、体制、制度本身及操作流程等层面找出不规范行为形成的原因、动机和规律;4)根据不规范行为表现形式以及形成的原因,制定出新农合定点医疗机构监管的具体程序、方式和方法。 课题组通过文献复习、个人深入访谈、出口访谈、体验式购买服务和现场调查等方法,获取了丰富的定性和定量资料,并运用描述性分析、单因素和多因素统计分析、个案分析及专家评议,对获取的资料进行归纳、整理与分析。 主要研究结果:1)新农合实施后,定点医疗机构门诊和住院病人流向趋于合理化,业务量和业务收入增加,但住院受益率较门诊受益率低,多数参合农民受益只是一种低水平受益,部分样本县存在基金超支或利用率过低现象。2)定点医疗机构在医疗服务诊疗环节、医疗服务收费环节及诊疗外环节存在不同程度的不规范行为。3)试点县在资格审查、民主监督、转诊、费用限额、用药、检查、费用控制等方面制定了完善的管理制度,但片面侧重“技术”监管,且在管理体制、监管机制和处罚力度等方面仍然存在不到位的现象。4)从门诊处方调查来看,新农合对乡村医疗机构医生处方行为产生了很大的影响,医生对参合和非参合患者的处方行为有显著不同。单张处方药品费用、单张处方药品数量、抗生素使用率、激素使用率和用药天数参合患者均高于非参合患者。乡、村基层医疗机构门诊注射率较高。最优尺度回归分析发现,年龄、就诊机构级别、用药天数、用药种数、抗生素使用率和费用支付方式对门诊处方费用有显著影响。5)从住院病历调查来看,新农合实施后,县级医院患者平均住院费用、平均住院日高于参合前,而乡镇卫生院则有所下降;县级医院和乡镇卫生院参合患者平均住院费用和平均住院日均高于非参合患者。县级医院和乡镇卫生院高额费用患者比例均明显增加,参合组高额费用患者比例高于非参合组。药费占总住院费用比例较参合前明显下降,手术费用有所上升。参合患者住院费用实际补偿比较低;最优尺度回归分析发现,年龄、就诊机构级别、是否参合、住院天数、手术方式、检查与否、费用支付方式和经济状况对住院费用有显著影响。6)镇安典型案例分析,单病种次均住院费用1437.09元;转外就医和在外打工患者,超限额费用高达51.82%和48.37%。非单病种次均住院费用3145.12元:转外就医和在外打工患者,超限额费用分别为63.55%和42.34%。单病种定额付费方式对非单病种和县外医院费用监管效果不明显。7)合管办隶属于卫生局的行政管理体制、监管机制缺位、管理规定的未有效执行,以及定点医疗机构本身存在的主观故意和客观无知等都为提供方不规范行为的产生提供了趋利动机。 政策建议:1)明确监督主体和监管对象,建立有效的地方监督链;2)建立管理与服务分离的体制;3)技术层面监管与按病种付费、医院收入总量控制等促使提供者自觉约束行为措施相结合;4)加强对医疗服务提供者的违规行为的处罚力度;5)采取多种监管形式,提高监管的有效性;6)改善定点医疗机构的医疗服务提供能力;7)制定合理的定点医疗机构监管的具体程序。


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