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岩骨后脑膜瘤的解剖与临床研究

曲福君  
【摘要】: 第一部分经岩乙状窦前入路的解剖研究 研究背景 岩斜区肿瘤由于病变位置深在,周围神经血管结构复杂,颅神经和椎基底动脉常受累,因而手术难度较大,肿瘤全切除困难、术后高致残率和高死亡率仍然是当今神经外科领域的难点之一。在岩斜区肿瘤的各种颅底手术入路中,乙状窦前经岩骨入路越来越受到人们的关注,该入路目前已经成为处理岩斜区肿瘤的基本手术入路之一。该入路最早由Hakuba于1977年提出,后经AL-Mefty、Samii等发展,依据岩骨切除范围的多少,分为经典的3种类型:经迷路后入路、经迷路入路、经耳蜗入路。与乙状窦后入路相比,它缩短了到达病变的距离,扩大了手术视野和操作空间,可同时直接处理中、后颅底病变,容易在手术早期就阻断肿瘤基底部血供。但在有关文献中,对经岩乙状窦前入路各种手术方式的描述及手术效果存在较大差异。因此我们对此入路进行了解剖学研究。 目的 研究不同类型经岩乙状窦前入路的解剖学特点和方法,比较不同手术方式之间的差异,熟悉该区解剖结构,为临床手术入路的选择提供理论参考。 方法 10例颅底干性标本,按照乙状窦前入路的方法磨除乳突表面骨质及乳突小房,并轮廓化后半规管、外半规管及上半规管,分别测量后半规管弓峰到窦脑膜角后缘、外耳道上棘、乳突表面、内耳门后缘的距离,上半规管最高点到乙状窦最低点上缘的距离,三个半规管的宽度,面神经管垂直段的长度。所得数据均经统计学处理,数据以均数±标准差的形式表示。 3个用10%甲醛固定的完整的成人尸头(6侧),红、蓝乳胶分别动静脉灌注、固定后,模拟经经迷路后及经迷路乙状窦前经岩骨入路的手术操作,观察区域解剖结构及暴露范围,总结各入路的优缺点及手术适应证。 结果 1.后半规管弓峰到窦脑膜角后缘的距离左侧为19.73±3.38 mm,右侧为17.98±2.45 mm,到外耳道上棘的距离左侧为18.65±2.24 mm,右侧为17.36±1.86mm,到乳突表面的距离左侧为15.27±2.15 mm,右侧为14.22±2.65 mm;到内耳门后缘的距离左侧为10.86±1.86 mm,右侧为11.56±2.15 mm。上半规管最高点到乙状窦最低点上缘的距离左侧为24.62±2.22 mm,右侧为23.80±2.30 mm;上半规管宽度左侧为11.01±0.80 mm,右侧10.25±0.78 mm;后半规管宽度,左侧为10.61±1.69 mm,右侧为10.27±1.65 mm;外半规管宽度左侧为11.27±0.89 mm,右侧为10.65±0.90 mm;面神经管垂直段的长度左侧为12.64±2.11 mm,右侧为13.12±1.35 mm。 2.迷路后入路可直视上达三叉神经、小脑上动脉和岩上静脉,向下方深入桥小脑角,可见前庭蜗神经与面神经复合体以及其下方的舌咽神经和迷走及副神经进入颈静脉孔;经迷路入路可暴露桥脑和上延髓的外侧面及第Ⅴ~Ⅸ脑神经的脑干连接部,可增加脑干腹侧的暴露,乙状窦前水平方向显露空间增大,可直达整个岩骨后区和中斜坡。 结论 1.经岩乙状窦前入路中主要难点为岩骨磨除及磨除过程中重要结构的保护,掌握定位后半规管及面神经管垂直段的技巧可避免损伤这些结构并加快手术操作速度,各个标志点之间的距离对岩骨磨除及保护重要结构的功能具有一定的指导意义。 2.经迷路后入路显露范围狭小,无听力丧失,岩骨磨除是手术的关键,要在保护好骨半规管及面神经管的基础上尽量磨除岩骨以扩大手术视野;经迷路入路可直达整个岩骨后区和中斜坡,可获得满意的手术视野,但需要完全牺牲听力。 第二部分岩骨后脑膜瘤的诊断及显微手术治疗 研究背景 颅后窝脑膜瘤的发病率约占整个颅内脑膜瘤的9%。1953年,Castellano等根据肿瘤的基底部位将颅后窝脑膜瘤分为5类,即:小脑凸面脑膜瘤、小脑幕脑膜瘤、岩骨后脑膜瘤、岩斜区脑膜瘤及枕骨大孔区脑膜瘤。以往,人们不管脑膜瘤的基底位置如何,只要肿瘤在桥小脑角区域,就统称为桥小脑角脑膜瘤,其中岩骨后发病率最高,占到42%,所以严格意义上来说应该称之为岩骨后表面脑膜瘤,因而Samii提出将桥小脑角脑膜瘤称之为岩骨后面脑膜瘤。岩骨后表面是指岩上窦、岩下窦、乙状窦围成的区域,岩骨后脑膜瘤是指起源于颞骨岩部后表面的桥小脑角区脑膜瘤,而不包括累及到桥小脑角区来源于其它部位的脑膜瘤,如小脑幕脑膜瘤、横窦脑膜瘤、颈静脉孔脑膜瘤等。岩骨后脑膜瘤这种命名已经被越来越多的人所接受,并得到了各位专家的重视,但是关于这方面的报道仍较少。在有关文献中,岩骨后脑膜瘤往往是作为桥小脑角脑膜瘤的一部分来研究的,但随着神经外科的发展,临床医生对相关知识的需求越来越多,因此有必要对岩骨后脑膜瘤进行系统的研究。 目的 总结分析岩骨后脑膜瘤的流行病学特点,分类,临床表现,影像学表现,诊断及鉴别诊断,显微手术治疗方法,术后并发症及随访结果,对岩骨后脑膜瘤进行系统研究,以提高对岩骨后脑膜瘤的诊断及治疗水平。 方法 回顾性分析了山东大学齐鲁医院神经外科1996~2006年期间收治的42例岩骨后脑膜瘤患者的临床资料。所有患者均行过CT检查,32例同时行MRI检查。所有病例按照临床表现及影像学资料分为三型:小脑型,肿瘤主要向小脑方向发展,压迫小脑,引起小脑损害的症状与体征;颅神经型,肿瘤主要向颅神经发展,压迫颅神经,引起相应的颅神经功能障碍;混合型,肿瘤生长巨大,累及小脑、颅神经、脑干等2种以上结构,出现相应的结构损害表现。 结果 42例岩骨后脑膜瘤患者中,男性7例,女性35例,平均发病年龄51岁(34~70岁),病程10天~10年。左侧18例,右侧24例。头痛、听力下降或丧失、耳鸣、步态不稳及面部麻木为最常见的临床症状与体征。所有肿瘤均行显微手术切除,肿瘤全切除38例,次全切除4例,肿瘤全切率90%;无手术死亡。面神经解剖保留率90%,面神经功能保留率86%,听力保留率76%。小脑型12例均行枕下乙状窦后入路,均全切肿瘤,面神经解剖保留率及功能保留率均为100%,本组术后1例出现暂时性听力下降;颅神经型经枕下乙状窦后入路切除13例,经乙状窦前入路切除3例,全切14例,次全切2例,本组术后出现面瘫或面瘫加重3例,听力下降6例,面神经解剖保留率为87.5%,功能保留率为81%;混合型14例行枕下乙状窦后入路,全切12例,次全切2例,术后出现面瘫或面瘫加重3例,听力下降4例,面神经解剖保留率为86%,功能保留率为78%。 结论 1.岩骨后脑膜瘤主要位于桥小脑角区,临床表现主要为小脑受损及颅神经受累症状,临床表现根据分型及其发展方向不同而有所差别; 2.颅神经型和混合型肿瘤较小脑型肿瘤手术难度大,全切困难,并且术后神经功能损伤相对明显; 3.手术切除仍是治疗岩骨后脑膜瘤最有效的方法,显微外科技术与适当的手术入路和手术技巧是提高肿瘤全切率及降低死残率的保障。


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1 曲福君;岩骨后脑膜瘤的解剖与临床研究[D];山东大学;2009年
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