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山东省公共卫生服务筹资研究

董树山  
【摘要】: 背景和目的 在计划经济时期,我国公共卫生服务的筹资由各级政府共同承担。因为当时是统收统支体制,中央政府统一配置人、财、物资源,因此在客观上中央政府担负起了供给大部分卫生公共产品的责任并向下分配大部分的卫生资源,保障了不同地区居民公平地获取这些卫生资源,使各地居民能享受到基本和免费的公共卫生服务。专职公共卫生机构大多是全额预算管理单位,其支出全部由国家拨款;非专职公共卫生机构的经费主要来自于企业、乡政府和村集体。 随着经济体制的转变,公共卫生服务筹资政策逐步发生变化。自20世纪80年代初我国实行“分灶吃饭”的财政包干体制之后,分权连同支出管理的职责一同向下转移,各级政府承担了越来越多的发展公共卫生方面的职能,但与此同时,收入制度的安排却在向上集中,政府对公共卫生机构的经费补偿也逐渐减少;国家允许公共卫生机构进行有偿服务,业务收入越来越成为公共卫生服务机构资金筹集的重要渠道。随着财政体制和补偿机制的转变,公共卫生服务提供能力减弱,区域之间、城乡之间服务提供不均等的现象越来越明显。 2003年“非典”之后,公共卫生服务的地位和作用引起政府和社会的高度重视,政府在公共卫生服务筹资中责任逐渐明确,政府公共卫生投入逐步加大,特别是正在实施的“医改”,进一步明确了“公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供”的核心政策。但是,从目前情况看,政府投入与公共卫生服务经费支出的矛盾还比较突出,政府公共卫生服务投入政策的落实力度需进一步加大。 本研究的总目的是探讨落实公共卫生服务筹资政策的可操作性方法和措施,为完善政府投入长效机制提供科学依据和决策参考。具体目的包括:以山东省为例,分析公共卫生服务经费筹集和分配现状;研制公共卫生服务经费政府应需投入、各级政府资金分担测算方法,并依此进行具体测算;探讨公共卫生服务经费分配、支付与监管机制;提出完善公共卫生服务筹资的政策建议。 研究方法 本研究资料来源包括文献检索、现有数据收集整理、关键人员访谈和人员问卷调查。现有数据资料主要从卫生财务、统计年度报表数据库中提取,部分宏观社会经济数据从全省综合统计资料中获取;关键人员访谈选择了省直和东营市、淄博市、德州市、滨州市4个地级市,共访谈财政部门、卫生行政部门和公共卫生服务机构相关专业人员49人。人员问卷调查采取函调方式,调查地区选择了省直和烟台市、东营市、济宁市、泰安市、滨州市、菏泽市6个地级市,实际调查相关专业人员155人。 本研究在咨询论证的基础上设计了政府公共卫生服务经费应需投入测算公式和各级政府财政投入分担比例测算公式,以山东省为例进行具体测算;利用现有数据资料对山东省公共卫生服务筹资现状进行了描述性分析;利用关键人员访谈和问卷调查资料对公共卫生服务经费分配、支付、使用和监管等进行定性分析。定量资料的测算和分析由EXCEL和SPSS软件完成。 主要研究结果 (1)公共卫生服务筹资现状。政府财政对公共卫生服务机构的投入逐步加大。山东省专业公共卫生服务机构财政补助收入占财政卫生事业费补助、财政支出、GDP的比例,2000年分别为28.37%、0.82%、0.061%,2007年分别为42.71%、0.98%、0.085%;在卫生事业费补助中所占分额增幅较大,但在财政支出和GDP中所占分额较小,在2007年尚未各自突破1%和0.1%。财政补助对业务支出的补偿总体呈逐步增强趋势,但机构之间不平衡,与支出的矛盾尚比较突出,疾病预防控制机构、卫生监督机构、妇幼保健机构、其他机构财政补助占业务支出的比例2003年分别为45.36%、59.03%、21.14%和53.48%;2007年分别为53.78%、86.41%、17.21%和64.81%。 (2)政府公共卫生服务经费应需投入。经费应需投入没有公认的测算方法,本研究通过自行设计的测算公式进行测算。结果显示:2007年全省经费应需投入总额为92.29亿元,占2007年实际财政支出的比例为4.03%,从各地市来看,最低为东营市(1.49%),最高为临沂市(4.59%):占2007年GDP的比例为0.35%,从各地市来看,最低为东营市(0.07%),最高为荷泽市(0.56%)。可见,比例的大小主要与经济实力有关,经济发达的地市投入压力较小,经济欠发达的地市投入压力较大。要实现公共卫生服务经费应需投入,推进公共卫生服务均等化,单靠当地政府是困难的。 (3)政府公共卫生服务经费的分担。本研究认为,各级政府因财力不同而应承担不同的经费份额,不足部分通过逐级转移支付补齐。省级财政对地市级转移支付测算结果显示:全省17市2007年公共卫生服务总经费应需投入为59.15亿元,地市级财政需承担43.57亿元,占73.66%;省级财政需转移支付15.58亿元,占26.34%,其中菏泽市省级财政转移支付承担比例最高,济南市等7市不需省级财政转移支付。菏泽市2007年公共卫生服务经费应需投入总额为3.85亿元,地市级财政需承担0.98亿元,占25.38%;省级财政需转移支付该市2.87亿元,占74.62%。 (4)公共卫生服务经费的分配与支付。由于整体财政管理体制有待完善,加之体制框架下操作层面的因素,在分配与支付职能的发挥上还存在不少问题,主要表现:财政部门与卫生部门之间的衔接机制不完善,导致经费投入难以与公共卫生服务支出的实际需求相对接;经费分配缺乏区域层面的统筹谋划机制,配置效率不高;经费分配与支付职能的有效结合不够,支付效率低,支付方式单一,不利于资金使用效率的提高。 (5)公共卫生服务经费的监管。目前公共卫生服务经费的监管状况不利于有效落实“医改”关于公共卫生投入的政策要求。主要问题:尚没有制定针对性的、整体的、系统的监管措施;监管的人力分散与不足并存;监管的实施各自为政,难以统筹;监管的对象单一,主要是经费使用方,而对经费掌控方的监管极为薄弱。 结论和政策建议 我国关于公共卫生服务筹资的政策框架已经形成,政策的核心就是公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供。目前,政府财政公共卫生投入逐步提高,但投入规模与需求之间的矛盾比较突出,投入结构不合理、布局不均衡的状况比较明显。要把筹资政策落到实处,在操作层面还有许多重点需要突破,如量化政府财政的投入责任、科学界定各级政府财政投入责任的划分、切实履行财政分配、支付职能、加强全方位的筹资监管等。 基于上述结论,本研究建议在国家关于公共卫生服务筹资的政策框架下,围绕核心政策的落实,制订具有针对性和可操作性,相互协调、相互支撑,比较系统和完整的一揽子措施,具体建议如下:(1)加强公共卫生服务筹资的领导与协调。建立起财政部门与卫生部门充分衔接的有效机制。(2)明确政府财政公共卫生服务经费应需投入测算方法。测算方法应包括具体的测算程序和测算公式,以保证投入测算的统一性和规范性。测算公式涉及指标的获取要有正规渠道,不易受人为因素干扰,能够反映影响经费投入的主要客观因素。(3)明确各级政府财政公共卫生服务经费投入责任划分方法。划分方法要体现责任与财力相一致的原则,要有具体的测算公式,以便量化各级政府财政公共卫生服务经费投入的分担责任。(4)建立区域公共卫生服务经费分配统筹谋划机制。要按照公平和效率的原则,统筹同一区域级次和不同区域级次专业公共卫生服务、基本公共卫生服务和公立医院公共卫生服务经费以及各类经费内部经费的分配,在区域层面实现经费配置效率的最优化。(5)优化公共卫生服务经费支付方式。根据经费支持项目的不同特点,创新支付方式,形成有效的压力动力机制,调动项目单位和地区的积极性,增强责任感,提高经费的使用效率。(6)提高公共卫生服务经费监管效率和效果。在一定层面上整合监管的人力资源,适当引入民主监督和社会监督。在加强经费使用监管的同时,强化对政府财政投入、分配、支付职能履行情况的监管,保证公共卫生服务筹资政策的落实。


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