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颅后窝枕骨大孔区结构的应用解剖学研究

孙丰刚  
【摘要】:目的通过对颅后窝枕骨大孔区骨性结构和毗邻血管神经的观察与测量,以期积累解剖学数据和为该区相关手术入路的选择提供解剖学依据。方法选取成人颅底标本40例(不分性别),测量颅后窝枕骨大孔区相关结构,具体指标包括枕骨大孔前后径、左右径,枕骨大孔的分型,舌下神经管内口离正中面的距离,颈静脉孔距正中面的距离;选取15例成人头颅湿标本,打开颅盖,移除大脑,切除小脑幕,暴露小脑。翻起小脑,观察测量枕骨大孔区血管神经,包括椎动脉、基底动脉、小脑下后动脉、小脑下前动脉、舌下神经、舌咽神经、迷走神经、副神经,观察血管的走行及分布,并测量其外径,观察测量血管神经的毗邻关系。重要结构的间距以二者之间的最短距离为准,测量数据取3次测量的平均值,所得数据均用平均数±标准差(x±s,Min~Max)表示。对所得数据进行统计学处理。以P0.05为差异显著性界限,P0.01为差异极显著性界限。结果1、枕骨大孔前后径(36.3±2.28,28.8~45.8 mm);枕骨大孔左右径(30.0±2.14,21.2~38.4 mm);枕骨大孔形状:卵圆形21例(52.5%);菱形5例(12.5%);六角形7例(17.5%);南瓜子形5例(12.5%);圆形2例(5%).2、舌下神经管内口内缘与正中线的距离(12.9±1.38,10.3~15.9 mm);颈静脉孔内口内缘与正中线的距离(21.2±1.49,19.2~24.8 mm).3、椎动脉近基底动脉处外径(左:1.64±0.08,1.49~1.79 mm;右:1.56±0.06,1.43~1.69 mm),两侧外径有显著性差异(P0.05);左侧粗于右侧者占多数(左:13例,右:2例);两侧平直者10例,两侧弯曲者4例,一侧平直一侧弯曲者1例。与舌下神经关系密切。4、基底动脉起始部外径(4.18±0.24,3.64~4.61 mm);基底动脉分平直型和弯曲型,弯曲型占多数(其中平直型4例,占26.7%;弯曲型11例,占73.3%).5、小脑下后动脉多数起于椎动脉,部分起于基底动脉,起始部外径(左:1.41±0.05,1.32~1.49 mm,右:1.39±0.07,1.27~1.49 mm),外径两侧无显著性差异(P0.05);小脑下后动脉行程曲折,呈“S”形,分为六段:脑池段;延髓段;扁桃体段,绕行小脑扁桃体内下缘部分;髓帆段;转折段;分支段。小脑下后动脉走行与第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经的位置关系密切,可分为三型:背侧型,占20%(3例);腹侧型,占20%(3例);穿神经根型,占60%(9例).穿神经根型根据穿过神经根的不同,此型又可分为:穿副神经根根丝者,穿副神经与迷走神经根之间者,穿迷走神经根根丝者,穿舌咽神经与迷走神经之间者。6、小脑下前动脉全部发自基底动脉,起始部外径(左:1.09±0.10,0.92~1.25mm,右:1.09±0.08,0.96~1.23 mm),外径两侧无显著性差异(P0.05),主要从下1/3段发出,两侧多数对称,发现1例单侧双干。多数小脑下前动脉形成动脉襻,弯向内耳门方向,与面神经、前庭蜗神经关系密切。动脉襻出现率80%(12例),其中环绕面神经、前庭蜗神经腹侧面或上面者25%(3/12),穿面神经、蜗神经之间者75%(9/12).7、舌下神经出脑区上端距桥延沟约4mm,出脑区长度为13(8~20)mm.多数位于椎动脉的背侧(13例),少数舌下神经根夹持椎动脉(2例).8、舌咽、迷走和副神经这三对脑神经从上向下以一系列根丝附着于延髓的橄榄后沟,向外侧行,至颈静脉孔形成单独的神经。在入颈静脉孔处三者由前往后依次排列。小脑下后动脉与这三对脑神经的关系极为密切。结论1、小脑下前动脉与面神经、前庭蜗神经关系密切。其动脉襻与二神经位置关系分跨越型和穿型。在该区域相关手术时应注意此种解剖关系。在听神经瘤手术时,一般重点为肿瘤全切、面听神经保护。然而保护小脑下前动脉主干及分支理应作为手术重点之一,否则因损伤后亦可以引起眩晕、面瘫、听力丧失、脑干外侧和小脑梗死,甚至死亡,尤其在AICA较粗时更应注意。2、小脑下后动脉与第Ⅸ~Ⅺ对脑神经关系密切,分跨越型和贯穿型。在枕骨大孔区肿瘤相关手术,尤其在枕下远外侧入路治疗颅后窝腹侧肿瘤时,由于入路行程较长,注意动脉与神经的解剖关系。对血管神经牵拉应轻柔,避免误伤、误扎相关结构。


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