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椎体成形术和椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床研究

陈书连  
【摘要】:背景 1984年Galibert等首次使用经皮穿刺椎体成型术(Percutaneous vertebroplasty, PVP)治疗C2椎体侵润性血管瘤获得成功。经过近30年的临床实践证实,PVP治疗恶性肿瘤、血管瘤、骨质疏松骨折等椎体病变相关疼痛疗效显著,可明显减少疼痛、改善功能、提高生活质量,且创伤小、康复快,目前已成为治疗上述疾病的的标准手术之一。 手术原理:(1)PVP:X光透视引导下,经过皮肤穿刺,将一个导管通过椎体的椎弓根或椎体的侧后方放置在病变椎体内;骨水泥是一种特制的多聚聚乙烯材料,使用前包装为甲份-粉末状,和乙份-液体状。使用时将二者混合,调制成半液体状态,用注射器通过预先放置的导管将他们注射到病变椎体内;半流体的骨水泥在椎体内沿着骨质缺损的缝隙扩散,5-10分钟后,骨水泥凝固,从而将疏松、骨折的椎体加强,起到稳定脊柱,治疗疼痛、增加功能活动、改善生活质量等目的。(2)椎体后凸成形术(Percutaneous kyphonplasty, PKP):2001年由美国Lieberman IH等首先报道。基于PVP技术,在X光透视引导下经过皮肤穿刺,将一个导管通过椎体的椎弓根或椎体的侧后方放置在病变椎体内;不同之处在于注射骨水泥之前,采用一个特殊的球囊在椎体内扩张成一个空洞,后行骨水泥注射。目的是复位骨折,恢复椎体高度,减少椎体成型术常见的并发症—骨水泥椎体外渗漏。 适应症:椎体骨折:骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCFs),原发性/继发性,椎体无菌性缺血性坏死,预防性加固严重骨质疏松的椎体,防止椎体骨折。治疗青中年的外伤性椎体骨折。椎体肿瘤性病变:椎体血管瘤,多发性脊髓瘤,脊柱恶性转移性肿瘤等。 目前存在的问题:(1)PVP和PKP临床疗效有无差异?二者的适应症有何异同?(2)严重椎体骨折合并脊髓损伤或神经根损伤的患者既往认为是PVP、PKP的禁忌症,这类患者如何治疗?(3)高位胸椎骨折的患者,由于胸椎解剖学的特异性,经皮穿刺存在很大的风险,如何治疗这类患者?(4)PKP治疗椎体骨折不愈合(Kummell's病)的疗效。 目的: 通过系列研究,探讨PVP、PKP临床应用相关尚待解决问题如下:1.PVP和PKP术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的效果比较及并发症的防治策略;2.于尸体标本测量胸椎椎弓根外穿刺行骨性通道长度,确定理想穿刺轨道,临床使用单侧PVP或PKP术治疗上中位胸椎骨质疏松性压缩骨折(ostesoporotic vertebral compression fractures, OVCFs)的疗效;3.小切口椎板减压术结合PVP/PKP治疗合并有神经损伤症状的椎体骨质疏松性骨折的临床疗效;4.前瞻性研究PVP和PKP术治疗骨质疏松性椎体Kummell's病的效果,为临床提供选择两种手术方法的依据。 方法: 1.选择2006年11月~2007年12月行PVP和PKP治疗的单纯性骨质疏松性压缩性骨折(OVCFs)37例60个椎体骨折,随机分为经皮椎体成形术组18例25个椎体,椎体后凸成型术组19例35个椎体。比较2组手术前1d、术后1d、1周、4周、8周、12周、24周测定疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scores, VAS)和患者满意程度,测定后凸矫正率,观察骨水泥渗漏率。 2.尸体标本测量部分:选取完整尸体T3~T10干燥脊柱标本20具,测量骨性穿刺通道长度,为临床应用提供参考依据;临床研究部分:回顾性分析2004年11月~2010年3月我院收治的上、中位胸椎OVCFs患者26例39个椎体,均采用椎弓根外穿刺行单侧PVP或PKP术,其中男8例,女18例;平均年龄71.3±1.3岁;原发性OVCFs19例,继发OVCFs7例。骨折时间平均3.5周,骨折椎体分布:T31个、T43个,T54个T64个,T76个、T810个、T96个、T105个。单节段17例,双节段5例,三节段4例。PVP 15例27个节段,PKP 11例12个节段。术中观察穿刺针针尖达到椎体中线的比率,术后1d及末次随访时测量骨折椎体前缘和椎体中间高度的恢复值、VAS评分的改善率、骨水泥向椎体外渗漏率以及患者的满意度。 3.采用小切口椎板减压术与PVP/PKP结合治疗严重的合并有神经损伤症状的椎体骨折21例,其中男9例,女12例,年龄65~87岁,平均73.5岁。原发性骨质疏松症骨折15例,继发性骨质疏松症骨折6例。T92例T101例,T111例,T128例,L17例,L32例。术前6例左下肢肌力Ⅳ级,3例右下肢肌力Ⅳ级,1例L3双下肢疼痛麻木,双下肢肌力Ⅱ级,20例双侧巴宾斯基氏征(+)。Frankle分级D级2例,E级19例。手术均在全身麻醉下进行,俯卧位。首先进行椎板切除椎管减压操作。C型臂透视定位需要减压的椎体,以该节段的棘突为中心,后正中纵形切口,硬膜囊显露后,在其两侧寻找到神经根,撬拨复位后凸骨折块,解除对脊髓的压迫。后骨折情况,采用PVP或者PKP进行椎体强化治疗。比较手术前后VAS评分、神经障碍恢复情况,t-检验分析P0.05有统计学差异。 4.采用经皮椎体成形术和椎体后凸成型术治疗骨质疏松性Kummell's病63例65个椎体,分为经皮椎体成形术组35例次,椎体后凸成型术组30个节段。分别于手术前1 d,手术后1 d、1周、4周、12周、24周和术后1年测定疼痛视觉模拟评分;测定后凸矫正比率,观察骨水泥渗漏率。 结果: 1.37例60个椎体均穿刺成功并注入骨水泥,失血量平均约15mL,PVP手术时间15-40 min/椎,平均24.5 min/椎,PKP手术时间25~60 min/椎,平均38.4 min/椎,骨水泥注射量2.0-5.0 mL/椎,平均3.3 mL/椎。所有患者无手术中死亡,无神经根和脊髓损伤,无肺栓塞和心脑血管系统急性反应。所有患者随访12-14个月,平均12.5个月。2组手术前、后VAS评分比较手术前PVP组为(9.6±0.3)分,PKP组为(9.8±0.20)分,2组间差异无统计学意义,手术后1 d、1周、4周、8周、12周、24周。2组VAS评分均交手术前明显下降,差异有统计学意义(P0.01);PVP组手术后24 h 2例疼痛加重(VAS由8.5到10.0),1周后VAS评分降为3.0和3.2分;PKP组手术后24 h有2例疼痛加重VAS评分分别由9.5和9.0加重到10.0,其中1例1周后VAS降到4.0分,1例4周后VAS降到3.9分。2组间差异无统计学意义(P0.05)。2组患者满意率比较手术后24 h,1d,PVP和PKP组各自的满意率分别为(88.89±2.34)%和(89.47±3.01)%(P0.05),1周后分别为(94.45±2.3)%和(95.21±2.31)%(P0.05),4周后2组患者满意率均达到100%。后凸畸形矫正率及骨水泥渗漏率比较:后凸畸形矫正率PVP和PKP组分别为(65.50±3.15)%和(67.83±4.24)% (P0.05)。骨水泥渗漏率PVP组11例44.00%,其中S型渗漏7例(28%),B型渗漏2例(8.00%),C型渗漏2例(8.00%);PKP组,10例渗漏(14.29%),S型5例(14.29%),B型2例(5.71%),C型3例(8.57%), 二者差异有统计学意义(P0.01)。2.尸体标本测量部分:T3-T10骨性穿刺通道长度由(26.0±1.2)mm至(30.1±2.3)mm;临床研究部分:39个椎体均经单侧胸椎椎弓根外途径穿刺完成PVP和PKP操作。均穿刺成功、骨水泥在椎体内左右对称分布。手术时间为25~35min/椎,无穿刺并发症。骨水泥平均注射量3.5ml/椎。骨水泥渗漏4例,渗漏率10.25%。平均随访时间 14个月。VAS评分术前平均为(9.8±0.3)分,术后1d平均为(5.7±0.4) 分,末次随访时为(3.3±0.4)分,术前与术后1d及末次随访时的VAS评分比较,疼痛均得到了明显改善(P0.05);椎体前缘高度恢复值和椎体中间高度恢复值分别为为(63.1±18.6)%和(68.5±25.3)%,均较术前明显恢复(P0.05)。末次随访患者对治疗的满意率100%。 3.椎板切除椎管减压操作所需时间60min,通过有限的椎板切除可以达到完全的椎管减压。接受椎管减压手术的椎体内注射骨水泥后,通过减压处没有发现骨水泥向椎管内渗漏。手术后卧床1月,继续抗骨质疏松治疗。VAS评分,术前为(9.7±0.4)分,术后24小时为(5.1±0.3)分,术后1周为(3.6±0.3)分,术后1月为(3.2±0.7)分。手术前后比较,具有显著差异(t检验,P0.01)。11例患者术后1周,肌力恢复到V级,感觉正常,病理反射阴性,术后1月,20例(96%)恢复正常,1例(?)Frankle评分为E级。 4.VAS评分:手术前PVP组和PKP组分别为(9.6±0.30)分和(9.8±0.2)分,2组间差异无统计学意义(P0.05),手术后1年分别为(2.3±1.2)分和(2.5±1.1)分,2组疼痛视觉模拟评分评分均较手术前明显下降(P0.01),至末次随访,两组间VAS评分无统计学差异(P0.05)。后凸畸形矫正率,PVP组和PKP组分别为(45.50±3.15)%和(47.83±4.24)%(P0.05)。骨水泥渗漏率PVP组5例(14.29%),PKP组4例渗漏(13.33%),两者差异无统计学意义(P0.05)。 结论: 1.由于PVP和PKP治疗原理相同、疗效无明显差异,PVP操作相对简单,费用低廉,虽然骨水泥渗漏发生率相对较高,但并不一定导致严重的并发症;而PKP可以大大降低骨水泥渗漏的风险,但费用较高,且在矫正后凸畸形方面与PVP比较无明显差异。因此,在PVP和PKP的方式选择上我们建议:当椎体骨折时间较短时(3个月)选择PKP或PVP,时间较长时优先选择PVP。 2.对于上、中位胸椎骨质疏松性压缩性骨折,椎弓根外穿刺行单侧PVP和PKP术是一种安全、可行和有效的治疗方法。 3.PVP和PKP结合小切口椎板有限减压适应于合并有脊髓损伤或神经根受压的骨质疏松性椎体骨折患者。两种技术结合为该类患者提供了有效并创伤小的治疗技术。 4. Kummell's (?)病是一种特殊类型的骨折,PVP和PKP技术治疗均可获得明显的止疼效果,并可获得部分的后凸矫正效果;由于病变椎体内由“裂隙、上下的硬化面和前方的前纵韧带形成了一个封闭的空间,骨水泥异常渗漏发生率较低。PVP操作相对简单,费用低廉,更适合该技术的推广和应用。


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