改良副神经切断术治疗胸锁乳突肌痉挛的应用解剖学研究

【摘要】：痉挛性斜颈(spasmodic torticollis, ST)是局限性肌张力障中最常见的一种,已被大多数学者认为是一种锥体外系疾病,指颈肌受到中枢神经异常冲动造成不可控制的痉挛或阵挛,从而使头颈部向一侧痉挛性倾斜扭转,致使出现多动症状和姿势异常；痉挛性斜颈发病率约为1/20000,其发病率与性别和年龄相关,女性的发病率通常是男性的1.5-1.9倍；发病的高峰年龄为50-60岁,70%-90%的病人在40-70岁之间发病；发病后呈缓慢进展,少数病人可自愈。ST的病因尚不清楚,药物治疗相对困难,选用的药物有抗胆碱能药、多巴胺能药、抗多巴胺能药等收效甚微。A型肉毒素的应用打破了药物治疗ST的僵局,只要对颈部主要痉挛肌肉作局部注射能暂时缓解症状,但长期反复应用导致抗体产生,效果差、副作用也较大;近年来肉毒素B应用于临床,能治疗对肉毒素A抵抗的患者,但机理不明,短期效果尚好,长期效果有待于进一步随访。外科各种术式的相继出现,包括如副神经切断术、深部脑刺激、微血管减压术及选择性周围神经切断和肌肉切除术等多种手术方式,为ST的治疗带来希望；在以上手术方式中,尤以副神经切断术治疗旋转型痉挛性斜颈应用较为广泛,临床效果佳,治愈率高。但由于颈部解剖结构复杂,对手术操作的要求较高,在切断副神经的过程中常常会损伤周围的结构而引起相应的并发症。我们对传统副神经切断术后的患者随访中发现,患者常见以下三种情况出现,1、损伤了耳大神经,造成术后耳大神经分布的部位如腮腺、嚼肌下部、耳垂、耳廓后和乳突部的皮肤感觉障碍；2、副神经切断后,引起了斜方肌的功能障碍,造成“塌肩”现象；3,副神经术后不久,痉挛性斜颈再次复发。因此我们想对副神经周围的毗邻结构进行应用解剖学研究,在此基础上重新设计手术入路和切除范围,尽量避免上述并发症的发生。 目的：通过对颈部局部结构的解剖学研究,观察副神经、耳大神经与胸锁乳突肌的解剖位置关系,寻求一安全的手术区域,为改良副神经切断术治疗痉挛性斜颈提供应用解剖学基础。 方法：取15具成年国人防腐头颈标本,按层次依次暴露颈丛皮支,胸锁乳突肌,副神经。确定乳突突出点为A点,副神经穿出胸锁乳突肌点为B点,耳大神经浅出点为C点,下颌角为D点,耳大神经主干与A、D连线交汇点为E点。测量并记录A点到B、C、D、E点距离与B点到C点的距离。根据测量结果确定耳大神经体表投影及胸锁乳突肌副神经穿出点并进行模拟手术。 结果： 1、测得数据为(1).乳突突出点到副神经穿出点的距离为6.284±0.45cm；(2).乳突突出点到耳大神经浅出点的距离为6.924±0.65cm；(3)副神经传穿出点到耳大神经浅出点的距离0.92±0.33cm；(4).乳突突出点到下颌角的距离4.52±0.49cm；(5).乳突突出点、下颌角连线与耳大神经主干交汇点距乳突突出点距离为2.62±0.42cm。 2、耳大神经的主干多在胸锁乳突肌后缘中上1/4范围内穿出,然后斜向前上方经过下颌角与乳突突出点连线的中1/3处,其体表投影与胸锁乳突肌后缘中点至耳垂根部联系一致。 3、尸体模拟手术：根据测得的数据在5具尸体进行模拟手术,切口前标记以上各个标志点,共十个切口,均很好的暴露了胸锁乳突肌、副神经又避开了耳大神经。 结论： 1、在胸锁乳突肌副神经穿出点附近横行切口,切口左侧不超过耳大神经的体表投影,可较好的保护耳大神经。 2、在副神经穿出点上下除部分胸锁乳突肌,既可安全破坏副神经再次长入的靶器官,又可以保留到斜方肌去的神经支。 3、副神经、耳大神经与胸锁乳突肌的解剖位置关系测量可以为临床开展改良副神经切断术治疗痉挛性斜颈提供了解剖学基础。