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慢性肾脏病流行病学和危险因素变迁及其系统评价

刘东伟  
【摘要】:慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)患病率逐年增高,已成为全球关注的重要公共卫生问题之一。截止2012年12月31,我国维持血液透析患者244,121例,维持腹膜透析患者37,942例,据估计,我国透析患者人数每年还将以20-30%速度增长。同时,终末期肾脏病(End-stage renal disease,ESRD)的治疗花费大、死亡率高,极大的增加了医疗开支和社会负担,对医疗卫生事业造成了巨大挑战。相对于早期CKD,ESRD仅仅是冰山一角,在各个阶段的CKD患者中,ESRD患者仅约占1%,在不断增加的ESRD患者背后还隐藏着更多的相对早期的CKD患者。2003年美国国家肾脏基金会(National Kidney Fondation,NKF)肾脏病生存质量工作组(Kidney Disease Outcome Quality Initiative,K/DOQI)工作组发布的CKD指南,带动了CKD流行病学研究的发展,欧美发达国家及非洲和南美一些发展中国家相继发表了本地区的CKD流行病学数据。与国外的CKD流行病学研究相比,国内的CKD流行病学调查起步相对较晚,北京、广州、上海、郑州等城市先后开展了单中心的调查研究,2012年,中国首个慢性肾脏病流行病学的多中心调查结果发布,来自全国13个省市47,204例成年受访者参与了调查,结果显示我国CKD总患病率为10.8%,以此估算,中国有将近1.195亿CKD患者。随着CKD流行病学研究不断推进和深入,CKD发生和发展的相关危险因素也逐渐被了解和认知。除了性别、年龄、种族因素外,肥胖、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等代谢性疾病在CKD发生和进展中的作用倍受关注,特别是代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)及其组分中的高血压、糖尿病、肥胖、脂代谢紊乱对白蛋白尿和肾功能下降的影响被越来越多的研究证实。自2003年K/DOQI关于CKD定义和分期发布以来,CKD流行病学研究已经走过10余年的历程。国外的数据显示,CKD患病率会随着时间变迁发生变化。来自美国(National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES)研究显示,1988–1994美国成年人群CKD患病率为10.0%,1999–2004这一患病率已经升高至13.1%。亚洲的数据显示日本男性人群CKD患病率已经从1974年的13.8%上升至2002年的22.1%,从2005-2007年,韩国成年人群CKD患病率从8.8%下降至7.2%。然而,我国CKD流行病学研究目前仍停留在横断面调查上,尚缺乏随访队列研究。2007年,我们曾对郑州市城区的成年人群进行了CKD及其危险因素的流行病学调查,获得了郑州市城区的成年人群的CKD、蛋白尿、血尿和肾小球滤过率患病率数据,证实了性别、年龄、肥胖、高血压、糖尿病和高尿酸血症是CKD的危险因素。同时,也从整体、诊断要素到组分数目全景的揭示了MS对CKD发生的影响。河南省地处中原,在过去5年社会经济取得了快速发展,郑州市居民的生活方式、饮食结构等均发生了很大改变,肥胖、高血压、糖尿病等代谢性疾病的患病率较前显著升高,该人群CKD患病率和分布特征是否变迁?蛋白尿、血尿、肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,GFR)下降患病率的又会如何变化?CKD的危险因素是否发生改变,目前尚不可知。另一方面,张路霞等人发布的多中心报道虽然在一定程度上代表了中国CKD的流行病学数据,但由于我国幅员辽阔、人口众多、经济和医疗发展不均衡,这些因素均可能对CKD的调查结果产生影响。如果将这些已经发表的单中心资料进行系统评价和综合分析,揭示我国CKD全貌,势必对我国CKD防治提供重大帮助。基于此背景,本研究从纵向队列随访和横断面调查两个方面,对CKD流行病学和危险因素变迁及其系统评价进行探讨,一方面,在2007年横断面流行病学调查的基础上,对该人群进行了一个五年后随访,通过对比分析,揭示郑州市城区成年人群CKD流行病变迁,并从新评估相关危险因素对CKD的发生的影响,为及时调整CKD的防治策略提供数据支持。另一方面,通过对国内各地已经发布的CKD流行病学调查文献进行复习,提取相关数据进行系统评价,以全面的揭示我国CKD的流行病学特征。从而,填补我国CKD队列研究的空白和提高我国CKD横断面调查数据的代表性,提高我国CKD的防治水平。第一部分郑州市城区成年人群慢性肾脏病流行病学变迁方法 结合“2007年郑州市城区成年人群慢性肾脏病及其危险因素流行病学调查研究”内容,制定“2012年郑州市城区成年人群慢性肾脏病及其危险因素流行病学调查随访观察表”,对参加2007年调查的人群进行随访,包括问卷调查、体格检查和肾脏损伤及相关危险因素检测,对比分析2007-2012年郑州市城区成年人群CKD患病率和分布特征的变迁。结果 1.研究人群和临床特征变化趋势2007年共调查1668人,资料完整的有效样本量为1593例;2012年随访中,共有166人失访,失访率为10.42%,最终随访对象为1427人,平均年龄(58.93±14.47)岁,男性556人(38.96%),女性871人(61.04%),男女比例为1:1.57。本次随访高血压和糖尿病患病率显著高于2007年(31.67%vs 19.40%,P0.001和10.65%vs 6.34%,P0.001)。2.2007-2012年白蛋白尿患病率变迁本次随访白蛋白尿患病为10.02%,较2007年显著上升(10.02%vs 5.90%,P0.001)。男性和女性人群白蛋白尿患病率均较2007年升高,分别为8.63%vs 4.40%,P=0.003和10.91%vs 6.90%,P=0.003,且2007年间的性别差异已经消失(P=0.163)。3.2007-2012年血尿患病率变迁2012年该人群血尿患病率从6.59%下降至5.68%,特别是女性人群,血尿患病率下降相对明显,从2007年的7.71%下降至2012年的6.08%(P=0.175),男女性别间血尿患病率已无显著性差异(6.08%VS 5.04%,P=0.404)。4.2007-2012年e GFR下降患病率变迁该人群2012年e GFR下降患病率为3.71%,较2007年显著上升(3.71%VS 1.44%,P0.001),男性人群从2007年的2.28%上升至2012年的5.94%,女性从0.86%上升至2.30%,差异均有显著性(P=0.001和P=0.013),且性别差异依然存在(P0.001)。5.2007-2012年CKD患病率变迁2012年CKD粗患病率为15.98%,标化患病率为15.78%,较2007年显著升高(15.98%VS 11.86%,P=0.001),男性和女人群患病率均显著上升,分别为14.75%vs 9.71%,P=0.007和16.76%vs13.38%,P=0.045。其中CKD2期和CKD3期患病率较2007年显著上升(4.41%VS 2.82%,P=0.019和3.01%VS 1.26%,P=0.001)。6.CKD分布特征变迁2012年随访中,该人群CKD构成中,单一血尿患者比重较2007年下降,从42.33%下降至26.32%,单一白蛋白尿或e GFR下降所占比例较2007年升高;而在2种肾脏损害的组成形式中,白蛋白尿/e GFR下降占所占比例从2007年的2.12%升至2012年的10.53%。7.2007-2012年CKD知晓率变迁2007年调查时CKD的知晓率仅为9.52%,本次随访中,在确诊的228例CKD患者中,CKD知晓率为66.67%。结论 1.本研究是国内CKD随访队列研究的首次尝试,证实了郑州市成年人群CKD的流行病学变迁;2.郑州市成年人群CKD、白蛋白尿和e GFR下降患病率较前升高,而血尿患病率呈下降趋势;3.单一血尿为主的CKD分布特征已经改变,白蛋白尿或/和e GFR下降所占比重较前增加;4.该人群CKD知晓率较前显著上升。第二部分郑州市城区成年人群慢性肾脏病危险因素变迁方法 结合“2007年郑州市城区成年人群慢性肾脏病及其危险因素流行病学调查研究”内容,制定2012年郑州市城区成年人群慢性肾脏病及其危险因素流行病学调查随访观察表,对参加2007年调查的人群进行随访,评估CKD相关危险因素的变化,特别是MS与CKD关系的变迁。结果 1.基线资料变化2007年共调查1668人,有效样本量为1593例,CKD、白蛋白尿、血尿和e GFR下降粗患病率分别为11.86%、5.90%、6.59%和1.44%。2012年随访中共有166人失访,失访率为10.42%,最终入选1427人。CKD、白蛋白尿和e GFR下降的患病率分别升高至15.98%、10.02%和3.71%。2.CKD危险因素变迁在2007年的首次调查中,性别(女性)、年龄、肥胖、高血压、糖尿病和高尿酸血症是CKD的危险因素。在2012年的随访中,女性不再是CKD的主要危险[OR=1.137(0.886-1.457)],年龄、高血压和糖尿病对CKD的风险比显著升高,分别为2.340[95%CI(1.479-3.961)]、2.552[95%CI(1.603-4.182)]和3.041[95%CI(1.761-4.520)]。3.MS及其组分与CKD关系变迁2012年随访中,MS患病率从16.50%升高至27.68%,MS组白蛋白尿和e GFR下降患病率仍均显著高于非MS组(P0.05),MS对白蛋白尿和e GFR下降风险比分别由2007年的1.832和1.944上升至1.944和6.619。本次随访除了进一步证实腰围超标与e GFR相关外,发现血压和血糖升高人群e GFR下降患病率显著升高,分别有5.26%VS2.93%,P=0.027和7.23%VS 2.97%,P=0.001。血压、血糖和腰围超标在2007年调查和2012年随访中均是蛋白尿的危险因素,2012年新证实的血压和血糖升高对e GFR下降的OR值分别为1.799[95%CI(1.062-3.049)]和2.433[95%CI(1.401-4.225)]。4.MS组分数目与CKD关系变迁两次调查中MS组分数目与白蛋白尿和e GFR下降均密切相关。在2007年首次调查中,MS组分数目为4和5的人群发生白蛋白尿和e GFR下降的风险分别为2.525[95%CI(1.160-5.500)]、12.690[95%CI(5.513-29.212)]和4.735[95%CI(1.084-20.689)]、42.300[95%CI(9.918-180.406)]。2012年随访中,这种风险分别变为2.064[95%CI(1.158-3.679)]、11.050[95%CI(7.083-17.238)]和18.214[95%CI(5.467-60.680)]、56.667[95%CI(16.588-193.584)]。5.MS对CKD发生的影响2007年和2012年均符合MS诊断的人群中白蛋白尿和e GFR下降的5年发生率最高,分别为7.93%和4.41%,MS持续存在对白蛋白尿和e GFR下降发生风险比分别为2.943[95%CI(1.650-5.249)]和2.759[95%CI(1.269-5.999)]。结论 1.本研究是国内首个探讨CKD危险因素变迁的流行病学研究;2.年龄、肥胖、高血压及糖尿病仍与CKD发生相关,但对CKD的影响已发生变迁,性别已不再是CKD危险因素;3.MS及其组分与白蛋白尿和e GFR下降关系密切,对CKD影响更加显著。第三部分中国成年人群慢性肾脏病流行病调查Meta分析方法 根据相应关键词在万方、中国知网、维普三大中文数据库中进行文献检索,依据预定的纳入/排除标准在所检索到的文献中筛选符合研究的文献,提取文章中相应变量数据,建立数据库,运用R 3.1.1 for windows进行Meta分析。结果 1.文献检索结果 共检索到符合条件文献149篇,按照预定的文献纳入和排除标准,共29项研究纳入本次Meta分析,分布于中国的20个省市,总样本量达279,668例。2.中国成年人群蛋白尿、血尿和eGFR患病率Meta分析在纳入的29个研究中,经Meta分析显示:白蛋白尿和e GFR下降的患病率分别为6.28%[95%CI(6.17%-6.39%)]和2.69%[95%CI(2.62%-2.76%)],均不存在发表偏倚(P=0.8011和P=0.2241);血尿患病率为5.92%[95%CI(5.83%-6.01%)],存在发表偏倚(P=0.03572)。3.中国成年人群CKD患病率Meta分析中国成年人群CKD患病率为12.50%[95%CI(12.37%-12.63%)],相关文献不存在发表偏倚(P=0.5888);其中,CKD1期患病率为8.38%,95%CI为8.25%-8.52%,CKD2期和CKD3期的患病率分别为4.02%[95%CI(3.92%-4.11%)]和1.65%[95%CI(1.59%-1.72%)]。4.不同性别成年人群CKD及肾脏损伤相关指标患病率Meta分析17项对性别分布描述详细的研究再次Meta分析,结果显示中国男性CKD患病率为9.77%,95%CI为9.56%-9.98%,蛋白尿、血尿和e GFR下降患病率分别为7.02%[95%CI(6.81%-7.24%)]、3.79%[95%CI(3.65%-3.94%)]和3.36%[95%CI(3.22%-3.50%)]。而女性CKD、蛋白尿、血尿和e GFR下降的患病率分别为12.88%[95%CI(12.59%-13.16%)]、5.85%[95%CI(5.63%-6.08%)]、8.70%[95%CI(8.45%-8.95%)]和2.73%[95%CI(2.58%-2.89%)]。5.不同年龄CKD及肾脏损伤相关指标患病率Meta分析15项研究对年龄分布进行了描述,列入本次Meta分析,结果显示60岁以下和60岁及以上人群CKD患病率分别为11.14%[95%CI(10.98%-11.30%)]和23.34%[95%CI(22.86%-23.83%)],均不存在发表偏倚(P=0.8147和P=0.8147)。肾脏损伤相关指标患病率Meta分析显示60岁以下人群蛋白尿、血尿和e GFR下降患病率5.56%[95%CI(5.41%-5.71%)]、5.45%[95%CI(5.33%-5.57%)]和1.93%[95%CI(1.84%-2.02%)],而60岁及以上人群分别为8.73%[95%CI(8.42%-9.04%)]、10.83%[95%CI(10.52%-11.14%)]和8.78%[95%CI(8.33%-9.26%)]。结论 1.中国成年人群CKD总体患病率为12.50%,CKD1-2期多见;2.女性具较高的CKD和血尿患病率,而蛋白尿和e GFR下降患病率低于男性;3.老年人群CKD患病情况更加严峻。全文结论及创新性1.本研究是国内首个关于CKD流行病学的队列研究,具有很强的创新性,证实了CKD患病情况及其危险因素发生了变迁,为CKD防治和危险因素干预策略的调整提供了数据支持;2.本研究是国内首个关于CKD流行病学调查的系统评价,获得了更具代表性的CKD数据,揭示了不同性别、年龄人群CKD患病情况,对我国CKD的防治具有重要意义。


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