全髋关节置换术相关安全性的临床研究

【摘要】：研究背景全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)经过近百年的发展,在内植物材料、手术技术、并发症预防、手术效果等方面取得了巨大的进步,已经成为治疗严重股骨头坏死、髋关节骨关节炎等髋部终末期疾病的标准手术治疗方式,能够有效解除关节疼痛,重获良好关节功能,显著提高生活质量,被誉为20世纪的“世纪性手术”。我国的人工关节置换外科经过30多年的发展,已经具有规模化和规范化的进步,数量从1995年的2万~3万例/年,迅速增加到目前的40多万例/年,并以每年约25%~30%的速度增加。由于手术的技术、围手术期管理理念等发展速度快,出现了地区发展不均衡、规范化程度不一致、缺乏准入标准等问题。2013年,国家卫生计生委设立公益性行业科研专项项目《关节置换术安全性与效果评价》,紧密围绕关节置换术安全性和效果评价两个方面进行研究,纳入13000余例患者,开展多中心、大样本队列的前瞻研究,以期能够发现影响关节置换安全性和效果的关键问题,制定解决问题的技术规范。我院骨科承担任务单元四“全髋关节置换术安全性与效果评价”中500例病例的完成、随访和登记工作。本研究基于此背景,设计以下内容,对全髋关节置换术的相关安全性进行临床研究。影响全髋关节置换术安全性和患者满意度的问题,仍然是手术带来的并发症。假体周围感染是全髋关节置换术后的灾难性并发症,直接导致了关节置换手术的失败。现代围手术期预防感染的主要措施有预防性使用抗生素、层流手术室、抗生素骨水泥、隔离手术衣等,这些措施为降低假体周围感染率带来了有效帮助,但术后假体周围感染的早期发现、早期诊断仍存在一定的困难。血清中炎性因子ESR、CRP、IL-6作为常用的判断感染的指标,了解其在全髋关节置换术围手术期正常的变化规律,对发现术后感染和早期给予干预具有临床意义,本研究的第一部分基于此目的进行。人工关节不稳定是全髋关节置换术后的早期常见并发症,在行后外侧入路时相对更多发生。现代全髋关节置换术的发展仍然是进一步优化手术,伴随手术技术的进步、假体的改良、患者教育的重视,为了减少脱位率,术后软组织平衡的问题逐渐开始被关注,本研究第二部分针对后外侧入路行全髋关节置换术时,研究采用不同的处理方式修复后方短外旋肌群和关节囊,对THA术后早期关节脱位的影响。术后快速康复理念的提出适应了现代全髋关节置换术的发展需要。全髋关节置换术涉及软组织和骨组织,不可避免的会在术中、术后造成大量失血。有效的围手术期血液管理为避免THA术后因失血过多而导致的贫血、四肢无力等影响患者快速康复的不利因素带来了方向,也可有效减少异体输血存在的风险。作为抗纤溶药物,静脉使用氨甲环酸能够显著减少术后失血量和输血率,但不同的使用途径对全髋关节置换术围手术期减少失血量的效率以及安全性研究较少。本研究第三部分,使用不同的氨甲环酸给药途径,研究其使用效率和相关安全性。第一部分全髋关节置换术后血清炎性因子变化的临床研究目的:发现全髋关节置换术后ESR、CRP、IL-6正常的变化趋势,探讨其在假体周围感染早期诊断中的价值。方法:2013年1月至2015年6月,拟行初次单侧THA的患者共382例作为研究对象,分别与术前和术后1 d、2 d、3 d、5 d、7d,采集所有患者的晨起静脉血清送检,检测ESR、CRP、IL-6指标。结果:THA患者的血清ESR、CRP、IL-6在术后的变化情况为先升高后降低。ESR在关节置换术后5d达到峰值,随后下降;CRP在关节置换术后2~3d达到高峰后出现下降趋势,但在7d时ESR、CRP未回落到术前正常水平。IL-6在术后1d达到高峰,在2d、3d时仍高于术前,但开始下降,5d时恢复到正常范围内。结论:ESR、CRP、IL-6对全髋关节置换术后感染的早期诊断有重要意义,联合检测比单一指标检测对感染的诊断更有价值。第二部分不同软组织修复方法对预防后路全髋关节置换术后早期脱位的临床研究目的:探讨采用不同的处理方式修复后方短外旋肌群和关节囊对全髋关节置换术后早期关节脱位的影响。方法:2013年1月至2015年6月,拟行后路初次单侧全髋关节置换的患者304例,按照随机数字表方法均分为4组(n=76):短外旋肌群骨性修复组(B),短外旋肌群腱性修复组(T),短外旋肌群和关节囊骨性联合修复组(CB),短外旋肌群和关节囊腱性联合修复组(CT)。根据分组要求修复后方软组织,随访6个月,统计各组脱位例数,比较不同修复方式对脱位的影响。结果:共脱位6例:B组3例、T组3例、CB组0例、CT组0例。单一外旋肌群腱性修复组与骨性修复组脱位率差别无统计学意义(P均0.05),短外旋肌群和关节囊联合腱性修复组与骨性修复组脱位率差别无统计学意义(P均0.05),联合修复组比单一外旋肌群修复组脱位率低,差别有统计学意义(P均0.05)。结论:外旋肌群和关节囊联合修复法比单纯外旋肌群修复法对预防脱位的效果好。对比腱性修复法和骨性修复法,THA术后脱位率差别无统计学意义,腱性修复法有一定的优点。第三部分不同氨甲环酸给药途径对全髋关节置换术围手术期失血的疗效和安全性评估目的:探讨不同氨甲环酸给药途径对初次全髋关节置换术围手术期失血的疗效和安全性。方法:2013年1月至2015年6月,拟行初次单侧THA的患者412例,按照随机数字表方法均分为4组(n=103),氨甲环酸经静脉途径使用组(A)、氨甲环酸作为冲洗液使用组(C)、氨甲环酸局部使用组(J)、对照组(M)。A组于切皮前15min将氨甲环酸20 mg/kg剂量于15 min内输完;C组将2g氨甲环酸稀释于生理盐水至3000ml在术中冲洗使用;J组在缝合关闭深层组织后将氨甲环酸1g注入关节腔内。对比4组患者术前、术后血红蛋白、输血率、凝血功能和下肢深静脉血栓形成情况。结果:A组和J组术后的血红蛋白量均高于M组,差异有统计学意义(P均0.05)。A组和J组比较差异无统计学意义(P0.05)。C组和M组的输血量和输血人数差异无统计学意义(P0.05)。A组和J组比较差异无统计学意义(P0.05),A组比J组少(P0.05),J组比M组少(P0.05),C组和M组比较差异无统计学意义(P0.05)。4组在术前和术后3d的PT、FIB、APTT、D-dimer比较差异无统计学意义(P0.05)。4组血栓形成的发生率比较差异无统计学意义(P均0.05)。结论:经静脉途径和局部应用氨甲环酸能减少THA围手术期的出血量和输血率,其差别无统计学意义。术中冲洗的方式则无明显效果。氨甲环酸用于THA围手术期,不增加形成血栓的风险,安全性好。