收藏本站
收藏 | 手机打开
二维码
手机客户端打开本文

间断术中喉返神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用研究

黑虎  
【摘要】:甲状腺手术是头颈部最常见的手术之一,也是最常见的内分泌外科手术。许多甲状腺疾病,如良性肿瘤、恶性肿瘤、胸骨后巨大甲状腺肿、肿瘤的复发或转移、甲状腺功能亢进等,都需要外科干预和治疗。喉返神经损伤是最常见的甲状腺术后并发症之一。由于喉返神经损伤,导致患侧喉内肌(除外环甲肌)活动障碍,神经损伤可能是一过性的或永久性的。一过性喉返神经损伤多在术后6个月内恢复功能;而永久性损伤神经功能在6个月内无法恢复。喉返神经损伤也可分为单侧神经损伤和双侧神经损伤。单侧神经损伤患者术后出现声音嘶哑;而双侧神经损伤,患者声音嘶哑更加明显,严重者可导致吸气性呼吸困难,部分患者可能需行气管切开术。如何避免术中喉返神经损伤,一直是甲状腺手术研究的重点。从最初的避免暴露神经,到后来的常规术中肉眼辨识,对神经功能的保护也经历了一个逐渐演变的过程。目前普遍认为,术中对喉返神经清晰的肉眼辨识和精细化操作是降低喉返神经损伤发生率的关键。然而,即便手术由经验丰富的外科医生操作,仍有大约2%的喉返神经损伤风险。导致喉返神经损伤的原因是多方面,如外科医生的手术经验、是否为再次甲状腺手术、甲状腺恶性肿瘤、手术切除范围等。其次,喉返神经存在的解剖变异,如非返性喉返神经、喉外存在分支等,也会增加损伤几率。再次,喉返神经形态的完整并不代表功能的完整。研究发现,大部分的喉返神经损伤病例,神经的形态是完好的,而只有10%的神经损伤术中被医生明确意识到。为了更好地术中辨识神经、预测术后神经功能、降低神经损伤的发生率,术中神经监测技术在过去几十年被开发并得到推广应用。神经监测技术是通过描记喉内肌(特别是声带肌)的肌电信号,从而了解神经功能。目前应用最广泛的是美敦力公司开发的NIM?系统。神经监测技术在初次甲状腺手术中的研究最充分,目前的研究并不支持其可以显著降低喉返神经损伤几率。复杂甲状腺手术,如腔镜辅助甲状腺手术,腔小洞深,操作空间狭小,再如再次甲状腺手术,局部水肿、瘢痕粘连,这些都可导致神经暴露困难,喉返神经损伤几率增高。目前的观点认为复杂甲状腺手术中使用神经监测技术,有可能降低术后神经损伤风险,从而使患者获益。因此,研究的重点由初次甲状腺手术逐渐转向复杂甲状腺手术。然而,由于复杂甲状腺手术相对少见,相关研究较少。本研究拟通过以下两方面来评估间断神经监测技术在复杂甲状腺手术中的作用。第一部分间断神经监测技术在腔镜辅助甲状腺手术中的应用研究方法(1)本研究为回顾性研究,连续搜集自2009年10月至2011年8月本科室开展的腔镜辅助甲状腺手术(MIVAT)。(2)MIVAT纳入标准:瘤体最大径≤4.0cm、术前超声检查考虑为甲状腺良性病变、无甲状腺手术史或颈部放射史。排除标准:术中冰冻病理证实为甲状腺癌、或其它原因中转为开放手术。(3)术中使用IONM纳入NIM组;同期所行的MIVAT手术,但未使用IONM者纳入对照组。(4)所有患者在术前、术后后均行纤维喉镜检查,以了解喉返神经功能。(5)所有手术均由同一位经验丰富的主任医生完成。术中使用美敦力NIM-Response?2.0神经监测系统及带有EMG描记电极的气管插管。(6)术中充分显露甲状腺叶后,将甲状腺叶下极向前上翻起,开始计时直至明视下确定喉返神经,定义为喉返神经定位时间;从确定喉返神经直至甲状腺腺叶切除(或近全切除)的时间间隔定义为喉返神经追踪显露时间。(7)术后出现声带麻痹,但6个月内恢复正常者,定义为一过性声带麻痹;术后6个月声带功能未恢复者,定义为永久性声带麻痹。(8)连续变量采用t检验比较分析,分类变量采用Fisher检验。以P0.05为差异有统计学意义。结果(1)共108例患者行MIVAT,其中6例中转为传统开放手术(3例因瘤体巨大或与周围肌肉广泛粘连,3例因术中冰冻病理提示甲状腺癌),其中5例为甲状腺峡部肿物,术中未显露神经,未纳入本研究,实际可供评估97例。(2)所有患者术后未诉明显的切口疼痛,对颈部切口美容效果满意。无一例患者出现切口皮缘拉伤;无一例患者出现超声刀烫伤皮肤。(3)NIM组46例,无一例出现仪器故障,气管插管一次完成42例,需要二次插管4例(其中1例气管误插入食管所致,另外3例均是由于描记电极与双侧声带接触不良所致)。(4)NIM组解剖显露喉返神经47条;对照组显露喉返神经60条。NIM组中,男性10例,女性36例,年龄22~72岁,平均年龄(46.02±11.34)岁;对照组中,男性9例,女性42例,年龄23~73岁,平均年龄(44.71±11.19)岁。(5)NIM组行甲状腺腺叶切除24例,甲状腺腺叶近全切除22例;对照组行腺叶切除22例,腺叶近全切除29例。两组患者均无术后出血发生。术后常规病理结果,NIM组36例为结节性甲状腺肿,6例腺瘤,2例结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎,2例为隐匿性乳头状癌。对照组42例为结节性甲状腺肿,4例腺瘤,4例结节性甲状腺肿合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎,1例隐匿性乳头状癌。(6)NIM组喉返神经定位时间(6.06±1.48)min,喉返神经追踪显露时间(28.96±4.75)min。对照组分别为(6.92±1.34)min、(32.17±5.56)min。两组均有统计学差异。(7)NIM组和对照组中各有1条喉返神经出现一过性麻痹。两组均无永久性麻痹发生,无甲状旁腺功能减退发生。第二部分间断神经监测技术在再次甲状腺手术中应用研究方法(1)本研究为前瞻性、随机对照研究。自2012年1月至2014年8月,对本科室所行的再次甲状腺手术病人进行随机分组,分别纳入NIM组和对照组(2)NIM组术中使用神经监测技术;对照组不使用监测技术,依据解剖标志术中常规肉眼暴露喉返神经。(3)纳入的患者需同时满足下面所有标准:1.再次甲状腺手术患者;2.术前喉镜检查术侧喉返神经功能正常;3.本次手术与既往手术为同一侧,均为甲状腺区手术且需要暴露喉返神经。(4)如满足下面其中一条,患者被排除:1.术前喉镜检查提示同侧喉返神经活动受限或麻痹;2.本次手术与既往手术非同一侧,或非甲状腺区手术,或喉返神经未显露者。(5)所有手术均由同一位拥有20余年甲状腺手术经验的外科医生完成。(6)术中使用美敦力公司(Medtronic Xomed)NIM-Response?2.0,采用标准的神经监测技术进行操作。术中常规解剖颈动脉鞘,肉眼暴露迷走神经。所有患者术中均依次刺激迷走神经和喉返神经,记录V1,R1,R2,V2肌电信号振幅及潜伏期。(7)所有患者术前均行颈部彩超、颈胸部增强CT检查,以了解甲状腺区残留腺体部位、大小、与气管壁的位置关系,以及气管食管沟区、上纵隔及侧颈部淋巴结转移情况,了解双肺是否转移。(8)所有患者术前、术后常规行纤维喉镜检查,了解神经功能。(9)对声带麻痹患者术后1,3,6个月进行随访,了解神经功能恢复情况。术后6个月,声带麻痹恢复者,定义为一过性声带麻痹;未恢复者,为永久性声带麻痹。(10)采用IBM SPSS 20.0统计分析软件。计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验;计量资料采用独立样本t检验,结果以均数±标准差表示。P0.05认为有统计学差异。结果(1)共搜集甲状腺再次手术患者78例,5例患者因术前喉镜检查提示声带麻痹而排除,3例患者因再次手术并未暴露甲状腺床或中央区而排除。符合纳入标准患者70例。其中NIM组33例,对照组37例。(2)NIM组33例,暴露喉返神经41条;对照组37例,暴露神经43条。(3)62.9%(44/70)的再次甲状腺手术是由于甲状腺乳头状癌的复发或残留,其次为非毒性多发结节性甲状腺肿(22.9%,16/70),甲状腺滤泡癌(7.1%,5/70),甲状腺髓样癌(7.1%,5/70)。(4)再次甲状腺手术中RLNP总发生率为13.1%(11/84)。一过性喉返神经麻痹发生率为9.5%(8/84),永久性喉返神经麻痹发生率为3.6%(3/84)。其中,NIM组一过性麻痹、永久性麻痹发生率分别为12.2%(5/41)、4.9%(2/41);对照组分别为7.0%(3/43)、2.3%(1/43),两组无统计学差异。经过6个月随访,NIM组中71.4%(5/7)的麻痹神经功能恢复正常;对照组为75%(3/4)。(5)NIM组中1例患者需行气管切开,对照组中无气管切开病例。结论(1)腔镜辅助甲状腺手术中应用间断神经监测技术是可行的。(2)间断神经监测技术可以缩短腔镜辅助甲状腺手术中喉返神经定位和显露所需时间。(3)间断神经监测技术无法降低腔镜辅助甲状腺手术喉返神经损伤发生率。(4)与初次甲状腺手术相比,再次甲状腺手术中喉返神经麻痹发生率更高。(5)再次甲状腺手术中应用间断神经监测技术,虽然可以实时了解喉返神经功能,并预测术后声带功能,但仍无法给经验丰富的外科医生带来明显帮助,无法降低再次甲状腺手术中一过性和永久性RLNP发生率。IONM无法降低医源性因素导致的喉返神经麻痹。(6)术中肉眼辨识喉返神经仍是复杂甲状腺手术中保护神经功能的金标准。


知网文化
【相似文献】
中国期刊全文数据库 前20条
1 徐创明;术中及时修复切断的喉返神经疗效观察[J];中华显微外科杂志;2001年02期
2 陈燊;陈春明;傅鸿亮;;甲状腺腺叶切除术中解剖暴露喉返神经三种方法的前瞻性研究[J];福建医药杂志;2006年05期
3 徐志坚;彭解人;黄晓明;关中;黄素红;李响;;解剖喉返神经在复发性结节性甲状腺肿再手术中的作用[J];中国眼耳鼻喉科杂志;2007年03期
4 杜心如;骆辉;刘端;;同时具有喉不返神经和喉返神经1例[J];中国临床解剖学杂志;2010年06期
5 傅永清;周剑;华晨;顾文扬;裘华森;陈炳荣;张军;;甲状腺术中解剖喉返神经783例[J];中国中西医结合外科杂志;2011年02期
6 刘晓莉;孙辉;;喉返神经监测技术原理与临床应用[J];中国实用外科杂志;2012年05期
7 钱军;苏艳军;张建明;刁畅;马云海;李洋;程若川;;甲状腺术中喉返神经喉外分支观察及其临床意义探讨[J];中国实用外科杂志;2013年03期
8 臧慧;周玉;詹琼;;喉返神经的解剖应用[J];中国医药指南;2013年23期
9 余柏辉,张家瑚,冼培刚;喉返神经的解剖学研究[J];临床应用解剖学杂志;1984年02期
10 李志勇,彭亚利,黄顺宽,王保华,刘庭忠,王鹏斌,袁志军;狗喉返神经切断吻合后的观察[J];临床耳鼻咽喉科杂志;1987年01期
11 舒畅;;喉返神经解剖再述[J];国外医学.耳鼻咽喉科学分册;1987年05期
12 镡旭民;陈新;;喉返神经的喉外分支[J];国外医学.耳鼻咽喉科学分册;1987年05期
13 尹保国;;喉返神经急性损伤肌电图和临床动态实验研究[J];广东解剖学通报;1988年01期
14 刘伟;;小猪喉返神经术中探测装置[J];国外医学.耳鼻咽喉科学分册;1990年05期
15 袁树声;喉返神经的解剖及其临床意义[J];临床耳鼻咽喉科杂志;1991年01期
16 黄建华,吕新生;非返性喉返神经二例报告[J];中华外科杂志;1995年06期
17 马新杰,王锦云,骆瑞珍,钱红霞;喉返神经解剖异常2例报告[J];耳鼻咽喉头颈外科;2000年04期
18 王锦云,孙桂芳,杨卫国,马新杰;喉返神经解剖异常2例报告[J];中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志;2000年06期
19 侯小萍,徐广臣;狗喉返神经再植动态观察[J];临床耳鼻咽喉科杂志;2001年06期
20 张传芳,陈先,林良夏,阙日升,孟新凯;甲状腺腺叶切除术中显露喉返神经的意义[J];内蒙古医学院学报;2001年01期
中国重要会议论文全文数据库 前10条
1 赵继元;李随勤;张少强;绕进章;陈仁红;刘进强;张澍;林强;;喉返神经探查、修复术8例临床分析[A];中华医学会第十次全国耳鼻咽喉-头颈外科学术会议论文汇编(上)[C];2007年
2 闵翔;余济春;;头颈手术中喉返神经的显露法与功能保护[A];中华医学会第十次全国耳鼻咽喉-头颈外科学术会议论文汇编(上)[C];2007年
3 赵伟军;章水林;吴慧潮;;甲状腺术中解剖喉返神经的体会[A];2007年浙江省外科学学术会议论文汇编[C];2007年
4 张帆;曾繁余;;改良甲状腺腺叶切除术在喉返神经保护中的应用[A];2014第六届全国甲状腺肿瘤学术大会论文集[C];2014年
5 赵伟军;吴慧潮;章水林;包百根;吴志明;代明盛;康新年;;甲状腺术中解剖喉返神经的体会[A];2009年浙江省外科学学术年会论文汇编[C];2009年
6 毛晓峰;郑石龙;;甲状腺手术显露喉返神经预防永久性神经损伤[A];第三届浙江中西部科技论坛论文集(第七卷 医学、抗癌分卷)[C];2006年
7 张贤;郑宏良;向正华;陈世彩;;长期失神经后人环杓后肌肌纤维化的形态学及TGF-β1表达的研究[A];中华医学会第十次全国耳鼻咽喉-头颈外科学术会议论文汇编(上)[C];2007年
8 徐志坚;彭解人;黄晓明;关中;黄素红;李响;;复发性结节性甲状腺肿再手术治疗临床分析[A];中华医学会第十次全国耳鼻咽喉-头颈外科学术会议论文汇编(下)[C];2007年
9 严光亮;陈叶君;田斌;寿铉明;;甲状腺切除术中避免损伤喉返神经的临床探讨[A];2012年浙江省外科学学术年会论文集[C];2012年
10 黄益灯;郑宏良;夏斯文;黄子喜;罗春娟;周水淼;李兆基;;喉返神经解剖在甲状腺手术中的意义[A];2005年浙江省耳鼻咽喉科学术会议论文汇编[C];2005年
中国博士学位论文全文数据库 前6条
1 黑虎;间断术中喉返神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用研究[D];郑州大学;2017年
2 梁振江;功能性神经肌肉刺激对犬喉返神经再生及喉功能恢复的影响[D];郑州大学;2003年
3 梁伟平;喉返神经术中监测和定位的实验研究和临床应用[D];第二军医大学;2004年
4 邹汉青;甲状腺手术中应用喉神经监测探讨损伤机制和损伤诊断的研究[D];苏州大学;2016年
5 靳小建;完全内镜颈外不同径路甲状腺手术的临床疗效及对比研究[D];广西医科大学;2013年
6 张进军;聚乳酸生物可吸收膜在甲状腺手术中的应用[D];华中科技大学;2014年
中国硕士学位论文全文数据库 前10条
1 余绍斌;建立并验证评分系统预测食管鳞癌(cT1-3N0M0)喉返神经淋巴结转移[D];福建医科大学;2015年
2 胡金华;喉返神经不同部位损伤后环杓后肌组织病理研究[D];青岛大学;2015年
3 马情情;特发性声带麻痹患者喉返神经及环杓后肌形态学观察[D];第二军医大学;2015年
4 马仲福;甲状腺术中喉返神经保护方法的循证医学研究[D];兰州大学;2016年
5 周博;甲状腺手术中触摸法与传统方法寻找喉返神经的比较[D];山西医科大学;2016年
6 赵帅;甲状腺喉返神经后组淋巴结转移率及影响因素[D];苏州大学;2016年
7 薛亚斌;微创McKeown食管癌切除术中喉返神经旁淋巴结清扫的可行性与安全性研究[D];新疆医科大学;2017年
8 袁伟;喉返神经术中实时监控的研究[D];中国人民解放军军医进修学院;2005年
9 王铁;甲状腺术中喉返神经监测技术肌电图基本参数的解读和应用[D];吉林大学;2013年
10 刘小龙;喉返神经与腓神经结构的比较研究[D];郑州大学;2003年
中国重要报纸全文数据库 前10条
1 记者 聂松义 通讯员 刘艳 付然;甲状腺手术不留疤[N];健康报;2001年
2 罗刚通讯员 姚宏伟;内镜下甲状腺手术宜慎重[N];健康报;2007年
3 记者 曹政 通讯员 党姣;网友质疑的两项手术未违规[N];健康报;2012年
4 中南大学湘雅医院教授 罗学宏;月经期不宜做甲状腺手术[N];健康报;2003年
5 张梅珍;甲状腺手术不再“割脖子”[N];健康报;2005年
6 吕斌;月经期间不宜施行甲状腺手术[N];大众卫生报;2004年
7 主任医师 吕斌;月经期间不宜施行甲状腺手术[N];卫生与生活报;2004年
8 朱奎;神经修复让病人恢复发音[N];健康报;2002年
9 教授 罗学宏;月经期不宜做甲状腺手术[N];农村医药报(汉);2003年
10 湖南省肿瘤医院 彭萍;声音嘶哑也许是肿瘤提示[N];大众卫生报;2006年
 快捷付款方式  订购知网充值卡  订购热线  帮助中心
  • 400-819-9993
  • 010-62982499
  • 010-62783978