基于循证构建脑卒中吞咽障碍患者管理方案及效果评价

【摘要】：研究目的:掌握脑卒中吞咽障碍患者的真实感受和需求,了解某省神经内科脑卒中吞咽障碍管理现状及医务人员对吞咽障碍管理相关知识和行为的掌握情况。在此基础上,系统检索国内外关于脑卒中吞咽障碍管理的临床实践指南和系统评价,通过专家会议法构建脑卒中吞咽障碍管理最佳实践手册和方案,并进行初步实证研究,以期提供科学、规范、持续的脑卒中吞咽障碍患者方案,促进脑卒中吞咽障碍患者的康复,提高患者的生活质量和诊疗效果。研究方法:1采用质性研究中的半结构式访谈法,选取15名神经内科医务人员为访谈对象,了解某省神经内科脑卒中吞咽障碍患者的管理现状;选取10名脑卒中吞咽障碍患者为访谈对象,掌握脑卒中吞咽障碍患者对吞咽障碍的心理感受及需求;采用问卷调查法调查596名神经内科医务人员对吞咽障碍管理知识和行为的掌握情况;2系统检索脑卒中吞咽障碍管理的临床实践指南和系统评价,并对文献内容进行整合分析;通过meta分析探讨间歇经口—食管/胃管进食法以及冰酸刺激对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的影响;3依据“JBI2010年版证据推荐级别和证据分级方法”对上述进行综合、提炼,拟定最佳实践手册和脑卒中吞咽障碍患者管理方案初稿;组织神经内科、康复科、营养科、护理专业的相关专家举行专家会议,对构建的脑卒中吞咽障碍患者管理方案初稿进行修订,形成最终版的脑卒中吞咽障碍患者管理方案以及相关流程和工具;4采用类实验性研究方法,将某三甲医院神经内科2017年1月至6月入院的脑卒中患者列为对照组,采用科室常规吞咽障碍管理方法;2017年8月至2018年1月入院的脑卒中患者为干预组,采用脑卒中吞咽障碍患者管理方案进行管理。评价指标有吞咽障碍筛查率、吞咽障碍评估率、营养风险筛查率、吞咽障碍评分、卒中后肺炎发生率、留置胃管例数和留置胃管时间、住院时间和住院费用。采用Exce12003和SPSS17.0对数据进行双人输入、校对和分析。符合正态分布的计量资料将采用两独立样本t检验进行分析;计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率检验进行比较,P0.05时认为差异有统计学意义。研究结果:1通过对15名神经内科医务人员的知情人访谈,共提炼出知识缺乏、重视不足、执行率低、障碍因素4个方面的主题;通过对10名脑卒中吞咽障碍患者的访谈,共提炼出吞咽知识和吞咽技能的需求、生理需求、安全需求、社会支持4个方面的主题;通过自设问卷对596名神经内科医务人员进行调查发现,84.22%的调查对象吞咽障碍管理的认知得分较差或很差,认知得分很好和较好的仅5.38%,34.22%的调查对象行为得分较差或很差,47.66%调查对象行为得分良好和很好;2通过证据检索,共纳入9篇临床实践指南和31篇系统评价,对其进行汇总提取,初步形成6个方面共30项证据;对8篇涉及间歇经口—食管/胃管进食法的RCT研究进行的meta分析结果显示,间歇经口—食管/胃管进食法对脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能有一定的改善作用;对17篇涉及冰酸刺激的RCT研究进行了meta分析结果显示,冰酸刺激对改善有脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能有一定的疗效,但有必要开展更多大样本、多中心、方法科学和规范的高质量RCT研究;3在前期现状调查以及证据检索基础上,初步形成最佳实践手册和脑卒中吞咽障碍患者管理方案初稿;通过由神经内科、康复科、营养科、护理专业的相关专家举行的专家会议对方案进行结构及内容的修订,形成最终版脑卒中吞咽障碍患者管理方案,包括筛查、评估、治疗、并发症预防、健康教育和培训6个方面,并包括相关的流程和工具;4比较干预组和对照组临床效果,结果显示:干预组较对照组相比,在吞咽障碍筛查率、营养风险评估率、吞咽障碍评分、留置胃管例数、留置胃管时间以及住院时间和住院费用方面具有更为显著的统计学差异(P0.05)。研究结论:1通过证据检索,对9篇临床实践指南、31篇系统评价和2篇meta分析进行证据汇总,整合质性访谈和横断面调查的结果,经过专家会议进行修改和完善,形成了脑卒中吞咽障碍管理方案;该方案由筛查、评估、治疗、并发症预防、健康教育和培训6个方面组成,并包含相应的工具和实施流程;2通过类实验研究法对方案的可行性和效果进行验证,干预组较对照组相比,在医务人员认知和行为得分、吞咽障碍筛查率、卒中后肺炎发生率、出院时间和费用等各项指标方面明显改善。说明本研究方案的构建改善了脑卒中吞咽障碍患者的诊疗质量,切实为临床医务人员开展相关干预提供了依据。