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64层螺旋CT诊断冠脉内不稳定斑块的价值

李立鹏  
【摘要】: 背景及目的稳定的动脉粥样斑块是构成稳定性冠脉疾病的病理生理基础,而不稳定性动脉粥样硬化斑块(或易损斑块vulnerable plaque,VP)是构成不稳定冠脉疾病的病理生理基础。越来越多的证据表明冠脉病变的严重程度主要由斑块的稳定性而非大小决定的。斑块的稳定性是影响ACS发生与发展的主要决定性因素。所以,如何尽早识别不稳定斑块并采取治疗措施使其稳定是众多学者研究的目标,也是近年的研究热点。传统对斑块及其稳定性的检测手段有许多种如:冠脉造影术(coronary angiography,CAG);血管内超声(Intravascular ultrasound,IVUS);冠脉内血管镜(coronaryangioscopy,CAS);血管内超声弹性图(IVUS elastography);冠脉内导丝温度测定等,以上检查均为有创技术,有一定的死亡率(0.15%)和并发症(1.5%),且检查费用高。 20世纪90年代末,越来越多的证据表明,炎症过程在动脉粥样硬化的发生过程中及在动脉粥样硬化斑块稳定性中发挥重要作用。高敏CRP(High sensitivity Creactive protein,hsCRP)是目前反映冠脉炎症的可靠标记物,具有高度敏感性、精确性,成为检测不稳定斑块的可靠手段。但炎症标记物对不稳定斑块只是定性分析,不能定量直观的评价。 近年来随着多层螺旋CT(Multislice spiral CT,MSCT)和心电门控技术的问世,使MSCT应用于冠状动脉成像成为可能,为冠心病提供了新的检查方法并显示出良好的发展前景。有研究认为MSCT能对冠状动脉粥样硬化斑块的形态和成分做出无创性评价。本研究依据hsCRP浓度确定所选不稳定心绞痛患者斑块的稳定性,参照选择性冠状动脉造影结果分析64层螺旋CT定量检测不稳定斑块及分布规律的准确性。从而探讨64层螺旋CT在诊断冠状动脉内不稳定斑块的作用及临床意义。 方法选择2006年3月~2006年9月期间我院心内科住院的临床确诊的不稳定型心绞痛患者36例,其中男22例,女14例,年龄37~76(57.72±8.88)岁。按Braunwald不稳定心绞痛分级标准分:Ⅰ级15例、Ⅱ级14例、Ⅲ级7例。所有患者均行64层螺旋CT冠状动脉检查,依照冠状动脉直径狭窄程度分为:<25%为正常,25%~50%为轻度,51%~75%为中度,76%以上为重度。依据CT值将冠状动脉斑块分为四类:富含脂类斑块(亦称软斑块)的CT值<50HU,纤维斑块的CT值70~100HU,钙化斑块的CT值>130HU,混合斑块为脂类和钙化共存的斑块。然后行选择性冠状动脉造影(CAG)检查,由两名有经验的心脏病介入医师共同分析造影结果,并与64MSCT的诊断结果比较,对不稳定斑块的数量、部位及病变程度进行分析。所有入选对象于入院第二早上空腹采集肘静脉血4ml,定量测定hsCRP。统计学方法应用SPSS10.0软件包进行统计学分析。 结果HsCRP在3mg/L~7mg/L之间(4.5±1.11mg/l)。对36例病人的108支主要冠状动脉分别进行64层螺旋CT和CAG检查,(1)CAG检出病变支数73支;64MSCT检出病变支数67支。两者相比无统计学意义(P>0.05)。以CAG为标准,64MSCT阳性预测值80%,阴性预测值97%,敏感性89%,特异性94%,假阳性6%,假阴性11%,准确度91%。64层螺旋CT查出病变支数的符合率分别为RCA72%、LAD94%、LCX95%,(2)以CAG为标准,MSCT总的斑块检出率为79%;各分支近、中段的斑块检出率分别为RCA77%、71%;LAD96%、77%;LCX89%、100%;各分支远段的斑块检出率较低≤50%;RCA的斑块检出率低于LAD和LCX。(3)64MSCT检出76个斑块中,软斑块占21.1%;钙化斑块占26.3%;混合斑块占52.6%;无纤维斑块。软斑块50%分布在轻度狭窄的病变中,只有13%在重度狭窄的病变中;混合斑块65%分布在重度狭窄的病变中。不同的斑块类型在狭窄程度之间的比较P<0.05,有统计学意义。校正α(α′=0.017)后轻度、中度、重度之间两两比较,轻度-中度P>0.017无统计学意义;中度-重度P<0.017有统计学意义;轻度-重度P<0.017有统计学意义。(4)软斑块62.5%分布在Braunwald不稳定心绞痛分级Ⅰ级的患者中,18.8%在Ⅲ级中;混合斑块55%分布在Ⅲ级患者中,15%在Ⅰ级的患者中。不同的斑块类型在分级之间的总体比较P<0.05,有统计学意义。校正α(α′=0.017)后Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级之间两两比较,Ⅰ级-Ⅱ级、Ⅱ级-Ⅲ级之间P>0.017无统计学意义;Ⅰ级-Ⅲ级之间P<0.017有统计学意义。由此可见,轻度狭窄的病变中多为软斑块,重度狭窄的病变多为混合斑块。在Braunwald不稳定心绞痛分级Ⅰ级的患者以软斑块和钙化斑块多见;Ⅱ级、Ⅲ级患者混合斑块较多见。 结论(1)64MSCT冠状动脉成像对冠状动脉狭窄及斑块定量的诊断具有较高的准确性。(2)64MSCT能对冠状动脉粥样斑块形态和成分做出无创性评价。可通过测量斑块CT值的方法将不同成分的斑块区分开来,并通过描述斑块的成分来定性评价斑块的稳定性,软斑块、钙化斑块及混合斑块均具有不稳定性。(3)轻度狭窄的病变中多为软斑块,重度狭窄的病变多为混合斑块。(4)在Braunwald不稳定心绞痛分级Ⅰ级的患者以软斑块和钙化斑多见;Ⅱ级、Ⅲ级心绞痛患者混合斑较多见。


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