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病历档案数字化研究

区雨齐  
【摘要】: 病历档案是医学界的珍贵资料,它客观地、完整地、连续地记录了大量的诊疗资料、用药记录、实验数据等,在教学、科研、社会保险、法律鉴定等方面都发挥着重要的作用。随着国家医保投入、医改力度的不断加大,病历档案在医保、社保工作中的凭证及参考作用越来越重要。而且病历档案作为客观记录病人住院治疗的历史材料,已经成为解决医疗纠纷的重要依据。因此,为了使教学科研、异地就医、多院诊治以及医保取证能够方便、准确、快捷,为解决医疗纠纷提供重要司法鉴定依据,病历档案数字化工作刻不容缓。 目前,我国的病历档案数字化工作尚处在初级阶段,各地医疗机构的数字化工作发展得参差不齐,病历档案的数字化加工、描述都缺乏统一的标准。鉴于此,本文对病历档案数字化加工方法、流程,数字化后的存储、元数据描述等问题都做了深入探讨;并借鉴国内外成熟的医学信息学标准和元数据标准,在结合本地医院的实际需要的基础上提出了数字化病历档案的元数据描述方案。本文的研究旨在促使病历档案数字化工作形成一个系统、规范的标准,以使病历档案能够实现真正意义上的数字化、网络化,充分发挥其情报价值。 本文首先分析了论文选题的相关背景和研究意义,总结了国内外有关病历档案数字化的学术研究和实践应用的成果。第二章系统介绍了病历档案的概念、内容,归纳了其特点和类型。在明晰概念的基础上,后三章对病历档案数字化的具体工作做详细讨论:第三章主要讨论数字化方法及工作流程,经过文献调研和访问考查对现行的病案归档方式、数字化方法、加工流程进行总结探讨;第四章对病历档案数字化后存储格式、介质和技术等方面进行了细致的探讨;第五章着重分析研究国内外相关的医学信息学标准和文献数字化标准,在访问调查临床医师和病案管理人员相关操作的基础上,提出了一个数字化病历档案的元数据描述方案。最后结束语总结了本文的工作以及展望了今后的工作方向。


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