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统筹城乡医疗保障研究

徐宁  
【摘要】: 医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分,在维护和增进全体社会成员的健康状况,切实保障人们的健康权益,满足他们的基本医疗服务需求以及缓解由于个人经济负担等原因而造成的“看病贵”、“看病难”等社会问题这些方面都发挥着至为关键的作用。统筹城乡医疗保障建设,做为我国新一届政府“民心工程”的一部分,也是做为本届中央政府实行“以工补农、以城带乡”发展战略在社会领域的具体体现,是“统筹城乡就业和社会保障制度建设”的系统工程的有机构成部分,是最终实现“全民医保”战略目标的必经阶段。 鉴于此项工作的重大战略意义,各地政府纷纷根据党中央、国务院的统一部署,同时结合本地实际情况,进行医疗保障领域的相关改革探索,创造出不少带有“地方性”和“区域性”特点的实践模式,虽然这些改革模式只具备局部示范的效果,但是其中的一些带有共同规律性的政策思路可能会被后来改革者所借鉴、所参考。因此,在此很有必要进行实践模式总结和理论探讨。本文尝试性地对此问题进行了一定的研究,全文共分为六章。 第一章绪论部分。本部分首先从城乡比较研究的角度来对我国现行医疗保障制度进行重新审视,发现在医疗保障项目设置的种类上、医疗保障支出水平上、医疗保障的保障模式和保障程度上两者都存在着明显差别。但是作者不同意学界关于我国医疗保障制度结构是典型的“城乡二元分割”的观点,认为由于近年来政府较为重视医疗保障制度的建设,在切实解决农村居民和“游离”于城乡之间的流动务工人员的医疗保障问题方面做了大量工作,结果形成了一种“二元三维式”或者称作“二元+三维式”的医疗保障制度结构。接着本文对目前我国理论界关于统筹城乡医疗保障的各种观点进行了一定的梳理,在此基础上,作者提出了个人对“统筹城乡医疗保障”这一概念的准确内涵和合理外延的理解,并且认为,就“统筹城乡医疗保障”与“全民医保”这两个概念之间的关系而言,后者是最终需要努力实现的战略目标,而前者则是实现这一战略目标的必经阶段,是一种“过渡形态”。 第二章统筹城乡医疗保障的理论基础。本部分从福利经济学、凯恩斯经济学、公共经济学、信息经济学、发展经济学、医疗保险学以及卫生经济学等学科领域的角度对统筹城乡医疗保障的必要性和重要意义进行了探讨,发现无论从福利的角度、再分配的角度、公共品供给的角度,还是从医疗保健市场的不完备性、逆向选择、道德风险、需求诱导等方面,进行医疗保障领域的这一改革工作均极具必要性和紧迫性。 第三章统筹城乡医疗保障的国际经验比较。本部分首先对部分国家城乡医疗保障制度建立的时间及“滞后期”这一现象进行了分析,认为“滞后期”现象除了理论界通常所认为的城市化程度、工业化阶段、宏观经济总量等客观条件密切相关之外,政府决策者对社会保障制度建设的政治理念也是一项不可忽视的因素,并以共处东亚的日本和韩国“迥然不同”的医疗保障制度发展历程来说明,政治因素在推动医疗保障制度“全民化”方面具有重要的影响力,有时候甚至是决定性的。接着,本文分别对经济发达国家现行主要四种医疗保障模式一一进行了制度内容,制度整体运行等方面的比较。最后,在丁纯、Saltman等人对四种主要医疗保障模式绩效研究的基础上进行了一定的分析,认为这四种医疗保障模式均不具备“完美制度”的特征。因此,“医疗保障制度不存在完美圣杯”这一论断应该是成立的。具体到一国医疗保障制度模式的选择,必须遵循“公平与效率抵换”(Trade-Off Between Equity and Efficiency)基本原则以及本国的具体国情基础,进行针对性的考虑。 第四章我国医疗保障制度的主要问题、原因及统筹城乡医疗保障的实践。本部分首先对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助等主要医疗保障项目一一进行了分析,认为这些制度或者存在着明显的设计缺陷,或者需要迫切进行构建。接着,对包括广东省东莞市、江苏省太仓市、重庆市以及四川省成都市等典型地区的统筹城乡医疗保障制度的政策措施和改革思路进行了介绍。最后,就我国若干地区在这方面改革的主要做法进行了简要总结,认为:试点城市多数集中在经济发达地区或者是我国主要大中型城市,政府财政实力和居民个人收入水平均较高;在改革重点上,都选择了城乡居民医疗保险这一制度的合并;在参保个人选择权上,多强调“消费者的自主意识”,比较重视待遇享受与个人缴费水平的对等;在管理体制改革上,多采取合并政府管理部门,整合管理平台,重视部门之间的协调配合等。 第五章江苏省镇江、昆山两市统筹城乡医疗保障实证研究。本部分主要借用了作者在新型农村合作医疗某省和某市技术督导组进行多地“临场检查”的分析方法和分析工具,在实地收集的调查地区具体数据的基础之上,对江苏省镇江、昆山两市在整体社会经济状况、卫生资源基本情况、医疗保障制度构成、现行三大医疗保险制度运行状况、现行统筹城乡医疗保障制度的主要特点、以及制度的主要问题等方面一一进行了比较详细的分析,尤其在医疗保险基金运行方面,进行了多角度的定量分析。最后,本文认为,镇江市在平衡医疗保障制度供需方面,在医疗服务机构费用补偿方式上均具有较强的政策管理水平,专业程度极高;而昆山市医疗保障制度“高社会保险程度”的特点则让人印象深刻,值得经济发达地区借鉴、参考。 第六章关于我国统筹城乡医疗保障改革的若干政策建议。本部分只是就我国统筹城乡医疗保障制度的几个关键问题进行了具体详细的分析,以试图用“以点带面”的方式对我国医疗保障制度改革过程中的几个关键难点进行“解剖麻雀式”的分析来探讨相关改革措施。在我国统筹城乡医疗保障制度的最终模式选择这一部分,首先总结了目前理论界对我国统筹城乡医疗保障建设的路径选择及最终模式的构想,接着运用制度比较的方法对社会医疗保障模式之中的日本和德国这两个“亚模式”的制度实质进行了分析,最后作者提出在主流思路之外,也可以考虑暂时保持现行医疗保障制度架构不变的条件下,通过借鉴德国经验,采取在政府主导之下,“协会”之间有组织的“谈判”或“协商”,来间接实现“全民医保”这一最终目标。在确定适宜的医疗保障筹资水平、采取正确的筹资政策这一部分,采取数量建模的方式,对我国主要社会医疗保险制度在2008-2015期间的理论适宜筹资水平和筹资率进行了测算,测算结果表明城镇职工医疗保险的筹资水平需要降低,而城乡居民医疗保险的筹资水平需要一定程度的提高,这一研究结论也是与目前我国社会医疗保险制度运行过程之中所反映出来的问题相符的。在建设城乡统一的医疗救助制度这一部分,则提出了对包括筹资系统、医疗保障服务提供系统,医疗服务提供系统在内的一系列改革措施。最后,本文认为加快医药卫生领域改革的步伐也是极其必要的。


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