马尔科夫决策模型下宫颈癌筛查与疫苗接种的经济学评价及策略优化

【摘要】：【目的】本研究拟对我国目前已有的宫颈癌筛查技术和各价型人乳头瘤病毒疫苗进行不同类型干预策略的组合,并通过构建决策树-马尔可夫模型对不同策略进行卫生经济学评价,找出具有经济性的干预策略。同时以我国南部某省的实地调研数据作为支撑,进行经济学评价实证研究,从而为今后不同地区的宫颈癌筛查策略制定及卫生资源配置提供参考依据。【方法】通过文献分析和知情人访谈获取决策树-马尔可夫模型构建所需的重要参数,进而利用Tree Age Pro软件对我国宫颈癌干预策略进行卫生经济学评价模型的构建,分别通过半周期校正、单因素敏感性分析以减少模型的误差、提升模型的稳定性。并以经济学评价方法中的成本效果比、成本效用比和成本效益比等作为分析指标,对共计16种筛查策略进行评价。通过对2019年南部某省筛查机构进行成本核算调查,测算该省宫颈癌筛查项目的总投入成本,并将该省某三甲医院2008-2018年宫颈癌住院患者的历史数据测算所得疾病经济负担结果作为参考,计算筛查项目的实施将产生的健康效益,进而采取效益成本比等指标对筛查项目进行经济学评价。【结果】(1)宫颈癌住院患者直接医疗经济负担研究:2008-2018年间该院的宫颈癌住院患者的人次均医疗费用为17333.23元、人次均住院天数为16天、患者平均年龄为48岁,整体而言该院11年间宫颈癌住院患者的人均直接医疗经济负担增长了近5000元。患者的住院总医疗费用中占比最大的是诊断类费用(26.14%),其次是药费(23.05%)、治疗类费用(22.39%)、综合医疗服务类费用(14.61%)、耗材类费用(13.79%)和其他费用(0.01%)。单因素方差分析结果显示宫颈癌住院患者的医疗费用在不同的年龄、住院天数、治疗结果和入院次数上的差异均有统计学意义。(2)我国宫颈癌干预策略的经济学评价研究:分析结果显示在模拟的16种干预方案中2价疫苗接种、4价疫苗接种、9价疫苗接种、2价疫苗结合LBC筛查、4价疫苗结合LBC筛查、9价疫苗结合LBC筛查方案、4价疫苗结合HPV筛查、9价疫苗结合HPV筛查方案、HPV筛查、VIA/VILI结合9价疫苗均具备成本效果优势。平均成本效果比值最低的方案是HPV筛查方案(C/E=61.43),最高的方案为2价疫苗接种(C/E=674.50)。增量成本效果比最低的方案是4价疫苗接种结合HPV筛查(ICER=1066.51),最高的方案是HPV筛查(ICER=63406.35)。效益成本比值分析结果显示:比值最高的方案是LBC筛查结合9价疫苗接种(B/C=36850),最低的方案是VIA/VILI筛查(B/C=2239)。对干预策略评价模型具有较大影响的因素主要是贴现率、疫苗覆盖率和筛查技术的灵敏度。(3)2019年南部某省宫颈癌筛查项目经济学评价及策略优化:2019年该省的宫颈癌筛查投入的总成本为39682060.10元,产生的总效益为112652170.50元。成本效果分析结果表明每筛查出一例癌前病变(低度/高度)患者的成本为22144.01元,每筛查出一例宫颈癌患者的成本为778079.61元。效益成本分析结果表明2019年该省宫颈癌筛查项目的效益成本比为1.84:1。对该省基于Markov模型进行的筛查策略优化研究结果表明,2价HPV疫苗联合当前筛查(HPV-LBC)为最优干预策略,其C/E和B/C分别为153.48和2.99。【结论】(1)该省某三甲医院2008-2018年间宫颈癌住院患者的医疗费用呈增加趋势,但平均住院天数却有所下降,主要是由于宫颈癌诊疗技术的不断进步,在抬升医疗服务价格的同时也降低了平均住院天数。受益于药品零加成政策的推行,2015年后药费在患者医疗费用的占比中开始逐渐下降,治疗费开始成为占比最高的费用,是宫颈癌诊疗服务价值的体现。患者的直接医疗经济负担在不同年龄、住院天数、治疗结果和入院次数间均存在显著差异。(2)考虑到各地医疗卫生资源配置缺乏均衡性的问题,若以筛查效果为结局指标,则针对资源有限或经济落后地区依次推荐HPV筛查(成本效果比值最低)、LBC筛查、VIA/VILI筛查和无干预策略,分析结果表明不同筛查技术之间的成本效果比相差不大。针对经济发达地区或卫生资源充沛地区则依次推荐HPV筛查结合9价疫苗、HPV筛查结合4价疫苗、LBC筛查结合9价疫苗、HPV筛查结合2价疫苗、LBC筛查结合4价疫苗、VIA/VILI筛查结合9价疫苗、LBC筛查结合2价疫苗、VIA/VILI筛查结合4价疫苗、VIA/VILI筛查结合2价疫苗接种、9价疫苗、4价疫苗和2价疫苗策略(成本效果比值最高)。若以筛查效益为结局指标,最佳干预策略为细胞学筛查(LBC)结合9价疫苗,最不推荐的策略为VIA/VILI筛查。单因素敏感性分析结果表明贴现率对于模型的影响程度最大,其次是疫苗覆盖率和筛查灵敏度。总体而言,模型中的敏感性因素相对较少,即模型的稳定性较好。(3)该省2019年宫颈癌筛查项目带来的总效益大于所投入的总成本(B/C=1.84:1),实现了卫生资源在疾病早期筛查项目中的合理配置及使用。成本效果比的分析结果表明检出级别越高时所需的成本则越高;效益成本比分析结果表明检测级别越低时每投入一单位的成本所带来的效益也越低。基于对该省干预策略进行优化研究而构建的分析模型结果来看,2价疫苗联合当前筛查方案是所评价的四种策略中最具成本效果优势的策略,且效益成本比也最高。因此,推荐该省今后可将一级预防(疫苗)也纳入到宫颈癌筛查项目中,进一步提升筛查效果/效益。