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社区卫生服务绩效评价指标体系研究

王芳  
【摘要】:研究目的 自2000年世界卫生组织(WHO)在卫生系统倡导卫生服务绩效评价以来,其思想和方法已引起了各国政府的高度重视。社区卫生服务系统作为卫生系统的一个子系统,正在我国得到迅速的发展,对该系统的绩效进行科学化的评价将有助于发现其中存在的问题并促进其健康发展。 本研究旨在通过采用定性和定量的研究方法建立一套切合实际的、具有较高效度、信度和区分度的社区卫生服务绩效评价指标体系以提高社区卫生服务管理的规范化、科学化程度,同时探讨社区卫生服务评价指标的评价方法、方式以及绩效综合评价模型,为将来社区卫生服务绩效评价实践提供一些方法学基础和建议。此项研究对于我国社区卫生服务的持续健康发展具有重要的现实意义,同时为相关政策的制定提供坚实的理论和方法学基础。 研究方法 本研究采用了文献复习法、专家论证法、Delphi专家咨询法用于建立指标体系并采用模糊数学综合评判法计算指标权重系数。利用现场调研的方法探讨了指标的综合评价方法、快速评价方法和间接评估方式。采用因子分析法、克朗巴哈α(Cronbach's alpha)系数计算、聚类分析和方差分析等数理统计方法进行指标体系的效度、信度和区分度的检验。最后采用加权累加综合评分法、Topsis法和秩和比法等综合评价方法对社区卫生服务绩效进行了实证分析并采用平均值法、Borda法、Copeland法和模糊Borda法等组合评价方法对综合评价结果进行了组合,探讨了组合评价结果的一致性与合理性。 研究内容 本研究主要以行政区为评价对象,从第三方评价的角度对社区卫生服务系统的绩效进行评价指标体系的研究。主要内容包括:(1) 通过查阅和研究系统论、 绩效与绩效评价理论、社区卫生服务理论以及国内外相关研究成果等,确立指标体系的基本框架和结构;(2)通过专家论证和Delphi专家咨询法进一步筛选指标并采用模糊综合评判法计算指标的权重;(3)利用深圳现场调查资料探讨指标评价方法如洛伦茨曲线、基尼系数、Topsis法和模糊数学综合评价法用于评价资源配置公平性、满意度和反应性等客观指标;(4)利用湖北省、重庆和贵州等社区卫生服务现场评价活动探讨社区卫生服务快速评价方法和方式,如皮质量保证抽样法(LQAS)、模拟病人法、拦截调查等;(5)采用数理统计方法评价指标体系的效度、信度和区分度等;(6)探讨加权累加综合评分法、Topsis法和秩和比法等综合评价方法在社区卫生服务绩效评价中的应用;(7)利用组合评价方法对综合评价结果进行组合,探讨组合评价结果的一致性与合理性。 研究结果 通过上述一系列的研究活动,本次研究取得了如下研究结果:(1)构建了以支持、服务功能落实和绩效三大类指标为主要结构的具有层次性的指标体系,包括一级指标三个、二级指标16个、三级指标56个。其中支持类指标主要包括政策支持、资金投入、服务机构与网络建设以及人员配备等四个二级指标;服务功能落实包括社区卫生的医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育等六大功能指标;绩效指标包括效率、效益、卫生服务利用、健康改善、感受性指标以及公平性等6个二级指标;由于三级指标数目较多,在此不进行详述。(2)确定了一、二、三级各指标的权重值,其中三个一级指标的权重值分别为0.3396737、0.336193、0.32417;16个二级指标的权重分别为0.082637、0.086619、0.083327、0.087053、0.060558、0.059508、0.055785、0.058028、0.052899、0.049415、0.053786、0.05649、0.055146、0.053182、0.052968、0.052597。(3)二级指标因子分析结果显示,共有三个公因子提取,其累计贡献率达到78.556%,且三个公因子的特征根均大于1。其中F1受变量8、11、12、13、15、16的影响,可看作社区卫生服务成绩和效果;F2受变量5、6、7、9、10、14的影响,可看作社区卫生服务的过程和质量;F3受1、2、3、4的影响,可看作社区卫生服务的支持和网络建设。分析结果与预设结构基本相符,具有较好的效度。(4)通过计算克朗巴哈系数,二级指标的克朗巴哈α标准值为0.919(F=92.154,P=0.0000),三级指标的克朗巴哈α标准值为0.959(F=31.238,P=0.0000),结 果显示指标的重测信度较好。(5)根据聚类分析,十二个评价地区分为三类比较合适,方差分析结果显示三类之间和每两类之间的差异具有统计学意义(P<0.05),指标体系具有较好的区分度。(6)分析不同地区二级指标加权得分的差异发现,政策支持、资金投入、服务机构和网络建设、人员配备、社区康复、社区计划生育、社区卫生服务效益和感受性指标这几项的得分是造成地区总体绩效差异的主要影响因素。(7)现场调查结果显示,洛伦茨曲线和基尼系数评价可用于社区卫生服务资源配置公平性评价,而Topsis法和模糊数学综合评判法可分别用于评价满意度和反应性等指标,所得结果可靠、准确。(8)采取定性和小样本抽样的LQAS流行病学快速评价法同样可用于社区卫生服务质量指标的考评,具有快速、便捷的特点。(9)国家级社区卫生服务评价现场结果显示,间接评估方式与直接评估具有互补作用,对于发现社区卫生服务中存在的问题以及获得真实的细节具有非常显著的效果。(10)通过实证研究发现,加权累加综合评分法、Topsis法和秩和比法三种不同的评价模型所得结果具有较好的一致性,Spearman等级相关系数分别为0.9371和0.8531。(11)对综合评价结果进行组合后发现,四种组合评价结果同样具有一致性,Kendall(肯达尔)一致性协和系数为W~a=0.994(P=0.000)。与单一综合评价结果相比,组合评价结果更加合理。 结论 基于上述研究结果,本研究得出了以下几点结论与相关建议:(1)建立的指标体系覆盖面广,有效、可信;(2)评估指标的筛选方法是合理的;(3)确定指标权重系数的方法是科学的,结果是相对准确的;(4)定性与定量的有机结合应该是指标体系研究的发展方向;(5)各个综合评估模型所产生的结果基本一致,组合评价结果将误差降至最低,结果可信;(6)采用何种评价方法应该根据具体情况和条件选择应用;(7)社区卫生服务绩效受到多种因素的影响,提升社区卫生服务的总体绩效水平有待于全面提升和加强各项能力,特别是关键要素;(8)根据研究结果,基本可以确定各项指标的重要性、灵敏性、可操作性以及指标的信度和效度等。


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