颅脑损伤特征及转归预测实用方法研究

【摘要】： 目的：颅脑损伤(TBI)是导致残疾和死亡的重要原因，而道路交通事故是导致TBI的第一位原因。道路交通事故导致的TBI病情更重，预后更差，住院时间更长。研究TBI的发生机制以及分布特征，对预防TBI具有重要意义；一旦发生TBI，在刚入院时，根据简单检查和询问病史，对病人的预后及住院时间快速做出估计，对病人、病人家属和医生都具有重要意义。本研究拟从三个方面对TBI住院病例进行研究：(1)TBI分布特征，并做中-美比较；(2)预后不良的影响因素，并探讨建立预后预测模型的方法；(3)探讨用生存分析方法对TBI住院时间进行估计—理由和方法。 方法：(1)本研究第一部分，主要采用描述性统计方法以及调查资料的专用处理方法。使用美国儿童住院病例抽样数据库(KID)，对美国全国道路交通事故和跌落伤导致的儿童TBI住院病例进行分析，估计全国发生数、发生率、住院费用、流行病病学分布特征，并在一些指标上与中国进行对比分析。(2)第二部分，回顾性分析1294份因道路交通事故导致的TBI住院病案，用Logistic回归对可能的预测因子进行筛选，对建立的预后预测模型进行评价，最后对预测模型的临床应用方法做了探讨。(3)第三部分，对非致死性TBI病例住院时间的分布进行描述，采用KM法和寿命表法对总体住院时间和出院瞬时速度进行估计，用Cox比例风险模型对多个预测因子的作用大小进行分析，在对Cox模型比例风险假设进行评价以及残差分析的基础上，对拟合住院时间参数模型的可能性进行了探讨，最后给出了基于Cox模型预测平均住院时间的方法。 结果：(1)2006年，美国全国43，691儿童(≤20岁)因TBI住院，直接住院费用17．5亿美元。道路交通事故和跌落伤是前两位外部原因，其导致的TBI分别占34．4％和25．8％。在1岁以内的婴儿组，跌落伤为主；在15岁以上组，道路交通事故导致的TBI发生率迅速上升。道路交通事故导致的TBI病情更严重。中国道路交通事故导致的TBI在很多特征上与美国不同，如伤者以行人居多、住院时间更长等。(2)在病情相同的条件下，年龄和伤后昏迷史是重要的临床预后预测因子。年龄越大预后不良的可能性越大。年龄大于55岁的患者，预后不良的优势比是25岁以下患者的3．7倍；昏迷超过1小时与无昏迷史患者相比，优势比为6．7。的性别、平素健康状况、交通事故类型、交通事故发生至入院抢救的间隔时间以及医疗费用负担方式等，对临床转归未发现有显著性影响。本研究建立的Logistic回归模型，回代判别时的ROC曲线下面积为0．83，拟和优度检验显示模型拟和良好。(3)住院时间呈正偏态分布，结尾数据比例达61％。平均住院时间的估计值为29天。出院的“快慢”除与病情相关外，还与病人年龄、伤后昏迷史以及伤者在事故中是否为行人密切相关，病人年龄越大、有昏迷史以及伤者为行人，住院时间更长。 结论：(1)中国、美国道路交通事故导致的儿童TBI，存在不同与相同之处，为在中国有效预防TBI，除借鉴美国的经验，也要考虑中国的特殊之处。(2)病人年龄和伤后昏迷史结合“入院病情”可以更好地对病人临床预后和住院时间进行预测。(3)住院时间的分析应该考虑颅脑损伤住院病例的分布和大量截尾现象，采用生存分析的方法比较合理，其中Cox回归模型是较为合理的选择。(4)本研究得到的Logistic回归模型和Cox回归模型均具有一定的临床应用价值。