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中国医院治理结构与治理效率研究

张莉  
【摘要】: 研究目的与意义: 如何构建与社会主义市场经济及和谐社会目标相适应的安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务体系是当前政府部门和卫生政策制定者值得深思的问题。在中国医疗卫生体制改革多种所有权形式医院并存的背景下,本研究旨在归纳总结中国医院不同治理模式,并比较不同所有权类型和治理模式下医院治理效率的差异,为探索建立符合我国国情的医院法人治理结构,使得医院成为高效、法治、责任的公共服务体系提供理论依据和决策参考。 研究内容与方法: 在非结构、非定量的文献收集的基础上对委托代理理论、福利经济学理论、新制度经济学理论、公共选择理论、公共产品供给理论、利益相关者理论、规制理论等多学科理论进行回顾和定性分析,提出本研究的逻辑框架。 通过现场典型调查、半结构深度访谈和选题小组讨论等方法进行中国医院治理模式的实证研究,并运用运筹学数据包络分析(DEA)、计量经济学随机前沿分析(SFA)测量不同治理结构医院的相对技术效率值,量化无效率的差异区间,探寻引起低效率的主要因素和未来改进方向。通过卡方检验、方差分析、秩和检验等统计分析方法,研究不同所有权类型的医院的治理效率有无显著性差异,分析不同的所有权类型和治理结构对医院治理效率的影响,包括所有权结构、治理结构对医院总体效率、生产技术效率、患者满意度、员工满意度等的影响。 研究结果: 1、通过对30家不同所有权类型医院的现场典型调查,将现有中国医院治理模式按照治理主体不同划分为:内部治理型模式、行政分权型治理模式、理事会型治理模式和董事会型治理模式四类。 2、对中国医院内部治理机制现状进行分析发现:选聘机制方面,多为“政治式”代理人选用体制,即当前医院任命多以党委组织或行政任命为主,使得医院院长在用人决策、奖金分配、收支结余使用、投资决策、融资决策及战略调整等方面的权力受到了不同程度的限制和不同方式的制约。目前医院现任院长的薪酬方式绝大多数都是实行的工资加奖金的方式,大约为本院职工平均工资的3-5倍。而实施年薪制的医院多为私立医院或转制后股份制医院。仅有22.58%的医院管理者表示满意或较满意,并且据应答者反映,其期望的院长薪酬方式依次为:年薪制、工资+奖金、工资+股票期权、其它。此外,国有医院缺乏科学的决策机制,医院的发展往往具有盲目性;缺乏有效的监督主体,使公立医院始终处于一种粗放式经营的状态。 3、对中国医院外部治理现状进行分析发现,主要存在如下三方面问题:政府失灵与管制过度并存(一方面宏观调控体系不完善,另一方面又管办职能混淆)、市场治理机制未充分发挥(审计制度不完善,缺乏职业经理人市场和医疗服务产品市场)、利益相关者协同治理尚停留在理论探索阶段(更多的是一种逻辑分析框架的借鉴,而缺乏充足的实证研究)。 4、对30家不同所有权类型和不同治理模式的医院的效率进行分析后发现:30家医院DEA总体效率平均得分为0.843,其中11家医院为DEA有效,19家医院为非弱DEA有效;30家医院SFA生产技术效率平均得分为0.863;DEA方法和SFA方法分析30家医院大体结果一致;不同所有权类型和不同治理模式的医院之间总体效率和生产技术效率没有显著性差异;不同治理结构下,医院中高层管理者对于医院治理的基本认识和现状评价也有所差异,体现在有没有必要实施法人治理、薪酬满意度和职代会能否发挥监督功能上等三个问题上(P<0.05);不同治理结构下员工在以下三个方面的满意度有显著性差异(P<0.05):管理者的决策能力、工作的稳定程度、我的报酬与工作量的比较;不同治理结构医院在医疗技术、医疗收费、医德医风(乱开处方、乱开检查)三个方面存在显著性差异(P<0.05)。 结论与建议: 1、四类不同治理结构下医院治理效率无显著性差异,提示包括内部治理和外部治理在内的治理机制设计对于医院治理效率的提高更为关键。 2、完善内部治理需要做到“四化”:在选聘机制上注重医院代理人选择主体和选择方式科学化和程序化;在激励机制上注意激励相容约束以保证行为目标一致化:在约束机制上强调制度约束以使道德风险最小化;通过院务公开和院内医疗服务信息公开实现管理透明化。 3、在外部治理机制设计方面,提出在政事分开的指导思想和发展目标下,政府在卫生领域改革中的角色则应该定位为出资人、筹资者、管制者和主导者;培育市场竞争机制,包括职业化院长市场竞争和医疗服务产品市场竞争等方面;通过建立公立医院监管委员会、引入独立理(董)事制度、发扬社会监督等方式加强利益相关者协同治理。 4、最后,论文归纳总结性提出,中国公立医院改革试点建议从重构公立医院法人治理结构、建立公立医院法人治理准则、完善激励约束相容的治理机制、优化外部治理环境等四个方面入手。 创新之处: 迄今为止,国内尚未见较为系统和全面的医院治理模式及治理效率实证研究,尤其是对于不同所有权结构和不同治理模式的治理效率进行比较研究。本研究以我国医疗体制改革下多种所有制形式医院并存为背景,跨越管理学、经济学、社会学等多个学科,在研究委托代理理论、新制度经济学等基本理论的基础上,以中国的30家不同所有权类型和治理结构的医院为典型调查样本,运用定性、定量分析结合的方法,对我国现存各类所有权结构的医院治理模式和治理效率进行系统的实证研究,弥补了已有研究中仅有理论分析而缺乏实证研究的缺陷,具有一定的理论创新价值和重要的现实意义。


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