珠海市社会医疗保险模式及其对医疗费用的影响研究

【摘要】： 研究目的 本研究从我国现阶段医疗保险改革的制度框架和总体要求出发，对照国内其他先进省市实施医疗保险制度的一些做法，总结珠海市医疗保险制度模式，分析珠海市保险基金的运作情况、研究珠海市医疗保险政策对医疗费用的影响等等，找出其模式存在的问题及其原因。在此基础上，提出进一步完善珠海市基本医疗保险制度的对策，为政府决策提供参考依据。 研究内容 1、社会医疗保险理论探讨 2、珠海市社会医疗保险政策发展状况及评价 3、对珠海市医疗保险模式进行总结 4、珠海市城镇职工医疗保险系统动力学研究 5、珠海市医疗保险政策对医疗费用的影响 研究方法 1、文献回顾性研究 2、系统动力学研究 3、定量分析 研究结果 1、2003～2007年珠海市社会医疗保险覆盖率分别为：48．6％、54．2％、60．5％、68．8％、76．2％，并且参保人数的增长速度远远大于户籍人口增长速度。珠海市医疗保险的参保人数在五大社会保险中历年排名第二，且历年的参保人数平均增长速度高于其他社会保险。 2、2003～2007年间，珠海市各类医疗保险享受待遇人次每年均有增长，以2008年人次最多，为52187人；其社会医疗保险基金结余总额分别为：6341、4715、5883、7454、17776万元，医疗保险基金收入、支出及结余的年平均增长速度变化均不大，比较稳定。 3、珠海市城镇职工医疗保险单位缴费比例为7％，低于苏州市、成都市、厦门市；其缴费基数的下限规定为工资基数的80％，高于其他三城市的60％。珠海市个人账户金额为工资总额的3％-4％，低于厦门市。珠海市外来人员只能参加大病医疗保险，不能参加基本医疗保险，未成年人和城乡居民医疗保险存在覆盖人群不足。相对与各地的财政收入而言，珠海市外来人员医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民医疗保险的财政补助和医疗待遇低于其他三城市 4、系统动力学分析表明，珠海市到2017年户籍总人口将达102．127万人，国内生产总值将达到3597亿元，城镇职工医疗保险基金将达到502356万元。基金总量受国内生产总值的影响很大。 5、医保病人和自费病人住院费用结构对比分析结果表明：药品、护理、床位费用是影响医保患者住院人均消费的前三位因素；床位、药品、护理是影响自费患者住院人均消费的前三位因素。 6、协方差分析表明：部分医保住院病人每日住院费少于自费病人，但是医保病人住院总天数普遍大于自费病人。 研究结论 1、由于珠海市城镇职工基本医疗保险工作开展时间早、建立多层次的社会医疗保险制度早以及财政收入的高增长和人口的低增长给扩面工作带来了便利等原因，使珠海市社会医疗保险覆盖率步入全国前列。 2、珠海市制定的《珠海市社会保险反欺诈办法》、市社会保险基金监督委员会的监督以及社会医疗保险中心的良好管理工作确保了珠海市社会医疗保险基金运行基本平稳。 3、对珠海市城镇职工医疗保险基金进行系统动力学分析表明：国民经济健康发展是医疗保险系统有效运行的基础；在重视医疗质量前提下，才考虑基金总量增加；在保证基金有效运作的同时，应继续扩大受保面。 4、珠海市医疗保险政策制定思路不一致，其城镇职工基本医疗保险政策部分不符合时代发展，住院病人个人自付比例较低，参保人享受待遇水平偏高。外来人员缺少基本医疗保险，未成年人和城乡居民医疗保险财政补助力度偏小，参保人享受待遇水平也偏低。 5、珠海市门诊医疗费用实行项目结算、住院医疗费用实行定额结算以及加强对定点医疗机构的监管等政策使部分医保住院病人每日住院费少于自费病人，但是医保病人住院总天数普遍大于自费病人。 建议 1、统一医疗保险制定的思路，将外来人员纳入基本医疗保险中，分不同人群不同的缴费标准和医疗待遇标准，制定“统一式”的社会基本医疗保险管理办法。 2、提高城镇职工医疗保险的自付比例，提高未成年人和城乡居民医疗保险财政补助力度及其享受待遇水平。 3、进一步控制药品费在医保病人住院消费中的比重，加强每种疾病住院总天数的限制以减低医保病人的住院医疗费用。 4、通过建立起真正的医疗卫生体制市场机制、返还保险费、完善支付模式、加强对医疗基金的审核监管机制、改革医疗报酬体系等措施来控制医疗费用并且提高医疗服务质量。 研究的创新点 1、引入社会医疗保险覆盖率的概念及计算方式，具有独创性。 2、对珠海市医疗保险体系模式进行了系统的分析并且与其他先进城市比较，尚未发现同类研究。 3、采用系统动力学的方法分析医疗保险基金运行情况，具有部分创新性。 4、通过对医保病人和自费病人费用结构、日住院费用和住院天数进行比较，分析医保政策对医疗费用的影响，尚未发现同类研究。 不足与需要继续开展的研究 1、由于时间、经费的局限，调查研究样本限于珠海市人民医院。鉴于医疗机构存在规模和级别的差异，难以完全代表医保政策对医疗费用的影响。 2、限于时间和能力，本课题没有对珠海市医疗保险基金收缴模式和收缴比例(数量)进行详细研究，对于财政补助比例、支付比例确定等等也缺乏详细深入的研究。这些均有待今后进一步研究。