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基层医疗机构合同式监管研究以关系型合同理论为视角

吴奇飞  
【摘要】: 研究背景:目前医疗服务买方和供方之间的合同作为一种提高医疗服务系统绩效的工具、特别是作为一种监管手段在各国的医疗服务领域得到了广泛的应用。一般而言,合同是一种典型的法律现象,但是医疗服务买方和供方之间的合同却一直游离于现有法律体系之外。种种现象表明,这种合同与我们现在已经做了大量研究的民商事合同和行政合同在性质以及缔结、执行和纠纷解决机制上均有着较大的区别。如何对上述现象做出系统与合理的解释,不仅具有较大的理论意义,而且对于设计现实可行的合同式监管机制,提高医疗机构的监管水平具有较强的实践意义。 研究目的:本文拟在文献研究和现场调查的基础上,以关系型合同理论为视角,深入剖析我国新农合合同的缔结、执行和纠纷解决机制,明确新农合合同的性质、特别是此类合同与现有法律体系的关系,从而为完善我国新农合合同的制度设计提供理论支持。 研究方法:考虑到本研究的特点及内容要求,本论文在研究方法上以定性研究为主。本文在系统检索相关文献的基础上,广泛搜集国内外有关医疗机构合同式监管的论文、专注等研究结果,然后使用内容分析法分析国内外(特别是国外)与医疗机构合同式监管相关的理论和实践,特别是探讨英国内部市场改革前后在医疗服务合同研究理论方面的发展,从中提炼出可用于分析我国新农合合同的研究框架和视角。 同时,通过典型现场调查,对湖北省当阳市新农合合同的缔结、执行和纠纷解决机制做了全面系统的了解。现场调查时使用的调查方法为个人深度访谈法、选题小组讨论和资料收集法。访谈对象和选题小组讨论的参与者主要是当地卫生局、合管办以及新农合定点医疗机构负责新农合工作的管理人员。 此外还搜集了一定数量的国内各地新农合合同文本,并使用内容分析法对其进行比较分析,找出了它们的异同点。 研究结果: 1、所谓关系型合同理论与其说是关于某种性质合同的研究,倒不如说是一种合同的分析方法。几乎任何一种交易都是嵌入在缔约方所处的社会关系之中,交易的执行依据既有正式的合同,同时也在很大程度上受双方所处的具体的社会关系的影响。这就意味着当我们分析合同的执行机制时除了分析合同自身的文本外,同时也要分析缔约双方所处的社会关系或社会情境(context)。关系合同理论实际上是对古典合同理论将交易双方的特征完全抽象掉这样一种形式理性思维方式的修正。因此我们在分析新农合合同等医疗服务合同的缔结、执行和纠纷解决时必须考虑到买方和供方之间的这种交易的社会情境。 2、目前经济学界和管理学界关于关系型合同的研究主要集中在企业网络方面,一些学者不仅把企业网络之类的合同当作了关系型合同的全部,而且其对关系合同的解释完全是从经济学角度出发的,这一结论恰恰忽略了合同一个重要的关系性因素:交易双方的非经济联系。以新农合合同为例,合管办与定点医疗机构之间的科层制关系正是二者之间非经济联系的重要表现。而纯粹的经济学角度的研究路径并不符合伊恩.麦克尼尔教授所创立的关系型合同理论的原意。 3、企业网络中各企业之间交易所处的环境或社会关系与新农合合同等医疗服务合同有着明显的区别,因此,企业网络合同中的缔约和执行机制并不具有普适性。两类合同的缔约和执行机制有着明显的区别。在新农合合同中选择性缔约一般并不存在,合同的执行机制并不包括企业网络中常见的声誉、信任。供方之所以履行合同与其说是考虑到违约所带来的短期利益小于守约所带来的长期利益,倒不如说是慑于合管办的行政处罚和行政处分。因此,确保新农合合同得以顺利执行的重要机制是合管办与定点医疗机构之间的科层制关系。而另一公认的关系型执行机制“合作”之所以在新农合合同中表现得比较明显,其主要原因也是由于定点医疗机构是合管办的下级机构,即双方之间的科层制关系。此外,医疗服务合同之所以在文字表述方面与商业合同相比并不严谨和专业,但是在合同的执行过程中并没有出现什么严重的后果,也是因为在科层制的控制下,供方也许会利用信息不对称实施机会主义行为,但是不可能把合同的漏洞作为上级的弱点,明目张胆地加以利用。 4、新农合中的合同纠纷一般不适宜通过诉讼等第三方裁判的方式解决,实践中也没有出现类似的案例。 从经济学的角度来看,作为企业所有者(其拥有企业的剩余索取权和控制权)代表的企业高层管理者是裁决企业内部各部门间纠纷的最终权威,这就是企业自身的“最高法院”。在新农合合同中,尽管买方和供方都有独立的法人资格,买方是机关法人,而供方是事业单位法人,彼此关系似乎不是严格意义上的一体化,但是买方和供方的科层制关系一直都是存在的。卫生行政部门作为政府的代表,可以视为享有公立医院的剩余索耳义权和控制权(只不过是根据公立医院的非营利本质,收支结余被留在医院供其自己支配)。因此其本身就是裁决新农合合同纠纷的权威,没有必要诉诸法院。 从社会学的角度来看,公立医院与合管办之间的关系在很大程度上取决于两个机构的负责人及相关的新农合业务经办人员之间的个人关系。这种关系作为一种重要的社会资本不仅对医院领导个人有利,对医院自身的发展有利,对于当地卫生系统的正常运转也是有利的,而诉诸法律必然会破坏合管办与医疗机构负责人之间良好的工作关系与私人关系,因此法律途径显然不是解决新农合合同纠纷的最佳办法。 从行政法学的角度来看,新农合合同符合国内行政合同研究方面的权威余凌云教授关于行政合同的定义,余教授认为此类纠纷应该通过诉讼解决。但是我们经验研究的结果与之正好相反,其原因在于余凌云教授在对行政合同开展实证研究时所选取的行政合同形态中各缔约方都不是处在新农合合同中买方和供方所处的科层制关系之中。因此,我们很难说余凌云教授的结论是具有普适性的。 研究结论:在剖析新农合合同中种种令人费解的现象时,伊恩.麦克尼尔教授所创立的关系型合同理论是非常有效的分析框架。我们的研究结果表明:新农合合同深深地嵌入在科层制而非市场之中。在新农合合同中买方和供方之间组织交易的不是市场而是科层,在这里,合同是优化科层制管理的手段,而不是市场交易的工具。英国的NHS合同之所以被称为是“非法律合同”(non-legal contract)、内部合同(internalcontract)甚至是假合同(pseudo-contract),英国《NHS与社区医疗法案》之所以规定法院不得受理NHS合同争议,该类争议由卫生国务大臣最终裁决,其深层次理论原因也正在于此。 建议: 目前在讨论公立医院管办分离和政事分开等问题时,废除公立医院行政级别的口号要慎提。在没有找到更为有效的管理手段之前,废除公立医院的行政级别只会导致政府对包括公立医院无法管理。笔者也曾经认为类似于合管办与定点医疗机构之间的医疗服务合同很可能是取代行政命令实现在医疗服务领域管办分离的工具,但是研究的结果却表明,支撑这种合同得以顺利履行的一个重要机制恰恰是合管办与公立医疗机构之间的这种科层制关系。 医疗服务“不可立约”(non-contractible)并不意味着合同在定点医疗机构医疗质量监管方面无所作为,这种观点是对“不可立约”的误解,也不符合发达国家通过合同实现对医疗质量监管的实际情况。我们完全可以结合一定时期医疗质量监管的重点,在合同中规定医疗质量结构、过程和终末质量的相关指标,通过设计相应的激励机制,实现缔约时卫生行政部门和合管办在医疗质量监管方面的初衷。


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