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机械通气新生儿铜绿假单胞菌定植或/和感染的流行病学研究

胡洪波  
【摘要】: 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)是指“患者在建立人工气道(气管插管或切开)及机械通气48小时以后或撤机拔管后48小时以内所发生的医院获得性肺炎。”患儿一旦发生VAP,易造成脱机困难,住院时间延长,医疗费用增加,严重者甚至可能威胁生命,造成死亡,是近年来全球新生儿重症监护室(NICU)患儿死亡的主要原因。VAP的危害已引起了广大临床医务人员和学者的广泛关注,但VAP的发病机理尚不十分清楚,归纳起来主要包括以下两个方面:(1)患儿防御机制受损;(2)病原侵袭机会增加。病原通过内源性途径和外源性途径侵袭下呼吸道,内源性途径可能是由于口咽部定植菌和胃肠反流内容物的吸入造成,外源性途径可能是外界环境污染或细菌生物被膜脱落碎片的吸入。铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa, PA)是引起迟发性呼吸机相关肺炎(通气时间4天)的常见病原体之一,由该菌引起的感染在NICU有很高的发病率和死亡率。目前,大部分机械通气患儿肺部感染被认为是内源性感染,但在治疗、诊断和预防过程中,因为医务人员水平传播造成的感染也不容忽视。关于机械通气患儿PA定植或/和感染来源、途径及相关危险因素的研究,国内外少有报道。只有在充分了解VAP致病机理的基础上,才能够采取合理、有效的措施,预防和减少VAP的发生。 目的 1.了解NICU中机械通气患儿PA定植或/和感染的临床特点和感染途径。 2.检测PA临床株的耐药基因,了解PA临床株与环境株的耐药特点。 3.了解机械通气患儿PA临床株及NICU环境株的分型,调查VAP患儿PA感染来源(外源性感染,内源性感染) 4.探讨NICU中机械通气患儿PA定植或/和感染的危险因素。 方法 选取2009年1月至2009年6月在我院新生儿科重症监护室治疗,机械通气治疗时间大于4天的临床病例为研究对象。所有机械通气患儿在上机前取咽拭、气管分泌物、胃液及直肠拭子送检,以后每周采样2次直至撤机。同时,每5天采集NICU环境标本一次,当日送检。采用ATB细菌鉴定分析系统,对临床分离细菌进行鉴定,并采用K-B法选取头孢他啶(CAZ)、头孢吡肟(FEP)、哌拉西林(PIP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、阿米卡星(AMK)、头孢哌酮(CFP)、头孢哌酮/舒巴坦(SPF)、苯唑西林(MEZ)、环丙沙星(CIP)、亚胺培南(IMP)、美罗培南(MER)、左氧氟沙星(LVX)12种常用抗菌药物进行体外药物敏感试验,判定标准参照美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)2006年公布的细菌药敏试验标准。对耐药种类≥3种的临床标本进行β-内酰胺酶耐药基因的检测。通过细菌耐药谱、脉冲场凝胶电泳(PFGE)及低频限制性位点聚合酶链反应(IRS-PCR)对PA进行分型,条带判读及分型依据参照Tenover等制定的分型标准。 选取PA定植或/和感染患儿为病例组,同期收治的同病区,无PA定植及细菌感染的机械通气患儿为对照组。单因素分析,计数资料采用x2检验(部分为校正x2值),计量资料用独立样本资料t检验。计算比值比(Odds Ratio, OR)和95%的置信区间(CI)。经过单因素分析,P值0.1的变量纳入进一步的Logistic回归分析。采用基于最大似然估计的前进法进行非条件Logistic回归分析,筛选机械通气患儿PA定植或/和感染的独立危险因素,P值0.05的变量认为有统计学意义。所有的统计均使用SPSS12.0统计学软件完成。 结果 1.2009年1月至2009年6月,共129例患儿通气时间4天,PA定植41例(31.8%),10例(7.8%)发生在气管插管前,31例纳入研究对象。8例发展为VAP, PA VAP发生率为6.2%。 2.31株PA对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南和左氧氟沙星的敏感率较高,均70%;17株PA环境株除苯唑西林外,对其他抗生素均较敏感。对20株耐药种类≥3种的临床标本耐药基因检测显示,100%的菌株β-内酰胺酶编码基因检测阳性,其中TEM、CRAB、VIM、IMP和FOX的检出率分别为55.0%、25.0%、15.0%、15.0%和5.0%,未检出其他耐药基因。 3.23例PA定植患儿中,定植部位以上呼吸道定植为主,占18例(78.3%)。8例VAP患儿,早期均发生上呼吸道定植,其中3例伴有消化道定植,PA定植次序均为上呼吸道→下呼吸道,无消化道→上呼吸道→下呼吸道的逆向定植次序。 4.31例患儿共分离出54株PA临床株,同期分离17株PA环境株。根据PFGE分型,分为17种基因型;根据IRS-PCR分型,分为17种基因型。两种分型结果完全一致。8例VAP患儿中,4例(50%)为内源性感染,4例(50%)PA分离株分型与其他患儿分离株或环境株一致,为外源性感染。 5.出生体重1500克(OR,6.830);机械通气时间≥8天(OR,3.324);使用氨苄类青霉素(OR,3.631)以及使用二代头孢(0R,4.550)为机械通气患儿PA定植或/和感染的独立危险因素(P0.05)。 结论 针对机械通气患儿PA定植、感染的流行病学特点及相关危险因素,应该采取综合防治措施预防VAP的发生:(1)做好围生期保健,降低极低出生体重儿、早产儿的出生率;(2)积极治疗患儿原发性疾病,尽量缩短机械通气时间,及时撤机;(3)加强NICU的管理,增强医务人员的消毒意识,做好NICU传染病区的消毒隔离,在接触患儿前后做好手部的清洁与消毒工作;(4)加强呼吸机管道、雾化器、氧气湿化瓶的消毒灭菌,每7天更换呼吸机管道一次。(5)加强对NICU的环境卫生(包括空气标本、物体表面、呼吸机管道、消毒液、医务人员的手)监测;(6)加强对机械通气患儿呼吸道及消化道的定植菌监测;7)尽量避免盲目性或经验性的应用多种广谱抗生素,根据药敏试验结果合理选用抗生素。


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