长沙社区人群脑卒中发病率监测及早期识别与快速转运技术评估

【摘要】：目的：了解长沙市2005-2011年连续7年社区人群脑卒中的发病情况；评价对脑卒中院前早期识别症状及急救转运相关知识实施干预的效果；评估脑卒中早期识别量表-洛杉矶院前脑卒中筛查量表(Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS)在我国筛查院前脑卒中患者的可行性。 方法：2007年1月在长沙市选择坡子街和裕南街两个社区,两社区各约有5万人群并且在地理位置上彼此分开。对两社区2005-2011年脑卒中及其亚型的发病情况进行研究分析,2005年1月至2007年12月的病例收集采用回顾性调查的方法,2008年1月至2011年12月的病例收集采用前瞻性的研究方法。2007年9月至10月,在两社区采用随机抽样的方法对人群脑卒中早期识别症状及急救转运相关知识水平进行基线调查,并在长沙市从事120工作的医务人员中随机抽取20名医师作为坡子街社区固定的急救医师。2007年11月至2011年12月,以坡子街为干预社区进行干预,对社区人群就脑卒中早期识别症状及急救转运相关知识进行宣传教育,对其社区卫生服务中心的医务人员和随机抽取的20名120急救医师进行培训,以期提高人群脑卒中早期识别与救助知识水平,提高医务人员对患者的急救转运速度。裕南街社区则做为对照社区不做任何形式的干预。2012年1月干预结束后在两社区人群中就脑卒中早期识别症状及急救转运相关知识展开问卷抽样再调查。收集干预期间被送至急诊或门诊的干预社区新发脑卒中患者(干预组)及对照社区新发脑卒中患者(对照组)的临床资料并随访3月,比较两组患者平均急救转运所用时间、入院时的临床症状、入院时平均斯堪地那维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale, SSS)评分,比较两组患者中缺血性卒中患者采用溶栓治疗的比例,比较治疗3个月后两组患者的病死率及存活者生活质量的Barthel index (BI)评分。2008年8月至2008年12月对20名担负长沙市急救工作的120医生进行培训(不包括固定负责干预社区急救工作的医师),接受培训后的急救医生在2009年1月至2011年12月按LAPSS量表处置每一例急性起病的以神经系统症状或体征为表现的非妇产科疾病、非外伤、非昏迷患者,定期核实每一例受评定患者及回收每一份LAPSS量表,评价此量表筛查急性脑卒中的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比及Youden指数。 结果：2005-2011年两社区脑卒中年平均发病率为244.7/10万(95%CI：233.2/10万-256.2/10万)(男279.9/10万(95%CI：262.6/10万-297.2/10万),女209.2/10万(95%CI：194.2/10万-224.2/10万)),年龄标化后的年平均发病率为168.5/10万(95%CI：159.0/10万-178.0/10万)(男189.3/10万(95%CI：175.1/10万-203.5/10万),女148.7/10万(95%CI：136.0/10万-161.4/10万))。脑出血年平均发病率为123.0/10万(95%CI：114.9/10万-131.1/10万),年平均标化率为85.1/10万(95%CI：78.3/10万-91.9/10万)。脑梗塞年平均发病率为106.9/10万(95%CI：99.3/10万-114.5/10万),年平均标化率为72.6/10万(95%CI：66.3/10万-78.9/10万)。蛛网膜下腔出血年平均发病率为12.9/10万(95%CI：10.0/10万-15.5/10万),年平均标化率为9.4/10万(95%CI：7.1/10万-11.7/10万)。监测期间两社区脑卒中发病率经标化后呈增高趋势(p=3.7,P=0.001),男性(p=4.2,P=0.001)及女性标化率(p=3.1,P=0.026)均呈明显升高趋势。对其亚型分析,脑梗塞发病率(p=3.5,P=0.003)经年龄标化后呈明显增高趋势,脑出血(p=-0.2,P=0.651)及蛛网膜下腔出血(p=0.4,P=0.441)的标化率无明显变化。监测期间脑出血占卒中比例为50.3%,为长沙市脑卒中的主要形式。干预结束后干预社区人群脑卒中早期识别及急救转运知识的掌握情况有8项明显提高,复查时有5项明显好于对照社区。对照社区复查时的结果与基线调查时相比无明显差异。干预期间干预组患者急救转运所用时间明显少于对照组((7.3±7.1)h VS(8.4±8.6)h,P=0.046)。入急诊或门诊时,干预组的平均收缩压明显低于对照组(165.0±27.9)mm Hg VS(168.9±27.3)mm Hg,P=0.023),SSS评分明显高于对照组((34,27-43)VS(30,26-40),P=0.003)。对其亚型分析,干预组出血性脑卒中患者((32,27-43)VS(30,26-40),P=0.024)及缺血性脑卒中患者((35,26-44)VS(32,23-40),P=0.031)的SSS评分均明显高于对照组。干预组缺血性卒中患者采用溶栓治疗的比例明显高于对照组(9.3%VS4.5%,P=0.029)。起病3个月后两组患者的病死率无明显差异(3.9%VS3.4%,P=0.743),其中出血性脑卒中(5.5%VS5.0%,P=0.469)及缺血性脑卒中(1.8%VS1.6%,P=0.591)的病死率均无明显差异,但干预组存活患者生活质量的BI评分明显好于对照组((80,50-100)VS(70,35-100),P=0.002),对其亚型分析干预组缺血性脑卒中存活患者((75,50-100)VS(65,35-90),P=0.035)及出血性脑卒中存活患者((80,50-100)VS(75,40-100),P=0.025)生活质量的BI评分均明显好于对照组。本研究中LAPSS量表的灵敏度为81.22%(95%CI：78.15%-84.29%),特异度为99.05%(95%CI：98.72%-99.38%),阳性预测值为94.05%(95%CI：92.05%-96.05%),阴性预测值为96.61%(95%CI：96.01%-97.22%),阳性似然比为85.49,阴性似然比为0.19,Youden指数为0.80(95%CI：0.77-0.83)。漏诊患者中有48例(41.03%)因年龄45岁不符合LAPPS量表筛查标准,29例(24.78%)单纯因血糖400mg/dl不符合标准。 结论：1.2005-2011年长沙市脑出血发病率居高不下,脑卒中及缺血性脑卒中发病率有上升趋势,蛛网膜下腔出血的发病率高于以往监测结果；2.对社区人群实施宣传教育及对急救医生和社区服务中心的医务人员进行培训可明显提高社区人群关于脑卒中早期识别症状和急救转运方面知识的水平,加快脑卒中患者急救转运的速度,明显改善患者预后；3.LAPSS量表是一种适合应用于我国社区的脑卒中院前早期筛查量表,但与国外文献报道相比灵敏度稍低,对其年龄、血糖值的界定标准值等项目进行适当修改后可能会提高其灵敏度。