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HIV/AIDS患者抗逆转录病毒治疗依从性及治疗结局研究

王红红  
【摘要】: 目的:描述我国中部地区艾滋病病毒感染者和艾滋病患者接受免费抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy,ART)的用药依从性现状;探索影响ART依从性的因素;比较不同的ART依从性评估方法,修订一份评估依从性的中文工具;探讨患者服药依从性与治疗结局的相关性,为将来在家庭和社区开展ART用药依从行为干预提供依据。 方法:本课题采用多点横断面与定点纵向相结合的现场流行病学研究方法,确定接受国家免费ART的HIV/AIDS患者为本研究的目标人群。整个的课题实施时间为2006年3月至2007年1月。在湖南、湖北、安徽3省整群随机抽取11个艾滋病治疗点,基线调查了308例患者。在此基础上,随机抽取了其中湖北省2个治疗点、湖南省4个治疗点113名患者为随访对象,每隔3个月随访1次,共随访2次。科研资料收集方法主要包括面对面结构式访谈、查阅医疗记录、测量体重。在基线研究和随访过程中,测量工具包括:用一般信息收集表(随访时省去)采集患者人口学资料和疾病一般信息、ART相关知识、社会支持等因素;用抗逆转录病毒治疗用药依从性问卷(全球标准7天回忆法)评估患者服药依从性;使用生存质量问卷SF-36对患者生存质量进行评价。通过查阅医疗记录获得临床指标的资料包括CD4~+T淋巴细胞计数、机会性感染;患者体重在治疗点固定磅秤上测得。卫生经济学指标数据包括主要门诊医疗费用、住院次数、住院费用,通过查阅定点医院的住院科和相关部门的记录获得。科研设计和资料收集过程经过美国耶鲁大学人类研究伦理评审委员会(IRB)评审和监控,严格遵守知情同意和保密的原则。 结果:1.横断面资料分析 (1)ART服药量、时间和方法的依从现状:308例患者平均服药依从程度为94%,其中服药依从性为100%的患者243人,占78.9%。65人在过去的7天中有漏服药物或没有服用药物,主要原因依次为外出、忘记吃药、太忙了、药物副作用。根据过去7天服药量计算,有20.5%的患者属于服药依从性差。只有21.1%的患者严格按规定时间服用药物;有7.5%的患者服错药物剂量,接受ART治疗在1年以内的患者服错药物剂量的可能性显著高于接受ART超过1年的患者[OR=5.7,95%CI(2.4-13.8)]。84人的药物配方中含去羟基苷(DDI),但有11人(13.1%)服此药时没有按要求空腹嚼碎后服用,未达到服药要求。 (2)ART依从性影响因素:用x~2检验分析结果表明使用海洛因[OR=3.49,95%CI(1.50-8.13),P=0.007]、对家人支持服药满意度[OR=0.44,95%CI(0.25-0.78),P=0.005]、采用服药提醒物[OR=0.17,95%CI(0.09-0.32),P=0.0001]、服药知识[OR=0.38,95%CI(0.21-0.69),P=0.001]4个因素与ART用药依从性显著相关。其他因素包括年龄、性别、教育、居所、疾病暴露状态、社会支持、喝酒、疾病的状态、ART的特点、同伴教育等与ART依从性没有显著相关性。Logistic回归分析结果表明使用海洛因[OR=2.48,90%CI(1.60-5.29),P=0.040]、采用服药提醒物[OR=0.22,90%CI(0.13-0.38),P=0.0001]、用药知识[OR 1.86,90%CI(1.12-3.28),P=0.057]均影响患者的ART依从性。 (3)HIV/AIDS患者SF-36各维度均低于正常人群,在生理职能方面差别最大,较正常人群低75.1%,其次是社会功能和总体健康,较正常人群降低幅度分别为49.3%和47.9%。差别小的是躯体疼痛和生理功能,分别比正常人群低13.9%和18.2%。 (4)发生机会性感染的有89人,占28.9%。发生率在前五位的机会性感染依次是肺结核、皮肤疱疹病毒感染、肠道感染、卡氏肺囊虫肺炎、口腔念珠菌感染。 2.纵向资料分析结果 (1)在6个月的时间内,依从程度略有波动,其中以3个月后的第二次访谈的服药依从程度最高,第一次访谈结果次之,第三次访谈的结果最差。用随机区组设计多个样本比较的Friedman M检验,完成随访的98例对象在0,3,6个月后依从程度测量值没有显著性差异(P=0.56)。在98名观察对象中有56人3次访谈均为依从性好,占57.1%,42人(42.9%)有1次或1次以上的访谈结果为依从性差。 (2)研究对象在治疗后随着时间的延长,生存质量各维度分值均有不同程度改善,呈升高趋势。重复测量方差分析结果显示不同时间水平,生理功能(F=6.01,P=0.016)、生理职能(F=4.19,P=0.043)、躯体疼痛(F=6.45,P=0.013)、情感职能(F=19.37,P=0.0001)、精神健康方面(F=12.27,P=0.001)存在差异,而总体健康、活力、社会职能的差异不显著。依从性好的患者在生理功能(F=9.72,P=0.001)、总体健康(F=4.99,P=0.009)、活力(F=4.32,P=0.016)、社会功能(F=7.78,P=0.001)、精神健康(F=3.9,P=0.023)方面优于依从性差者,而在生理职能、躯体疼痛、情感职能方面,两者差异不显著。依从程度与时间对生活质量各维度的影响不存在交互作用。 (3)CD4~+T淋巴细胞计数的变化趋势:采用重复测量方差分析,个体间在不同时间观察点有显著性差异,F=10.67,P=0.0001。采用秩和检验Kruskal-Wallis Test对不同依从程度患者治疗后CD4~+T淋巴细胞增长率的差异分析显示,依从程度好的患者在接受ART治疗后,CD4~+T淋巴细胞增长率显著优于依从性差者(x~2=4.64,P=0.031)。 (4)98例患者在0个月、3个月、6个月后平均体重有增长的趋势,重复测量方差分析结果显示患者在3个时间点的体重差异不显著(F=0.11,P=0.89)。用Kruskal-Wallis Test对依从性好的患者与依从差者进行6个月体重增长率比较,尽管样本信息显示依从性好的患者体重增长略高于依从性差者,但总体差异没有统计学意义(x~2=0.02,P=0.88)。 (5)在观察的6个月中,共有31人接受过住院治疗,占31.6%。用Kruskal-Wallis Test对ART依从性和依从性差的患者进行比较,依从性良好的患者住院花费(x~2=7.45,P=0.006)及住院日(x~2=7.91,P=0.005)显著少于依从性差的患者,门诊医疗花费差异不显著(x~2=0.72,P=0.40)。ART依从性好的患者住院及再住院次数显著低于依从性差的患者(x~2=7.92,P=0.005)。 (6)用Kaplan Meier分析依从程度对治疗后生存时间的影响。依从性好的患者在观察时间内生存率98.2%,治疗后平均生存时间21个月;依从性差者在观察时间内生存率为89.7%,治疗后平均生存时间为18个月。采用Log Rank进行显著性检验,两者生存时间差别达到显著水平(x~2=4.42,p=0.036),依从性差的患者死亡的危险性较大。 结论:1.患者ART服药平均依从程度为94%。患者漏服或未服药物前四位原因依次是外出、忘记吃药、太忙了、药物副作用。依从程度在6个月中3次不同的观察总体上没有显著差异,但并不能表明患者的依从性是不变化的,每次观察均有新的患者出现服药依从性差的问题。因此依从性需要定期评估。 2.使用海洛因、不使用服药提醒物、错误的用药知识为ART依从差的危险因素。 3.接受了ART的HIV/AIDS患者其生存质量仍普遍偏低,生存质量的各纬度均显著低于健康人群,特别是在生理职能、社会功能和总体健康方面,比常模约低50%左右。纵向观察表明,ART对患者生活质量的提高主要表现在生理方面,而在职能、精神健康方面表现不明显。 4.ART依从程度影响患者生存质量的5个纬度。ART依从程度好的患者在生理功能、总体健康、活力、社会功能、精神健康方面改善程度优于依从程度差者,而在生理职能、躯体疼痛、情感职能等方面没有显著差异。 5.良好的依从性可使患者CD4~+T淋巴细胞增长速率加快,机会性感染发生减少,而对患者体重的增长没有显著影响。 6.依从性良好的ART可以使住院资源利用减少。依从程度好的患者住院次数、平均住院天数、住院费用显著低于依从程度差的患者。 7.依从性与患者接受治疗后生存时间相关。依从性差的患者死亡的危险性高。 8.本研究显示自陈式依从性评价方法是科研和临床评价实用、有效方法。用自陈法测得的ART依从性与临床治疗结局包括生存质量5个纬度、CD4~+T淋巴细胞增长率、住院次数、住院费用显著相关,由此可见用此方法有较好的预测效度,能用于科研和临床定期评估HIV/AIDS患者的ART服药依从性。


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