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上胸段硬膜外麻醉对体外循环换瓣病人血流动力学和心功能的影响

谭苗  
【摘要】: 目的: 1.对比观察上胸段硬膜外复合全麻与单纯全麻行体外循环换瓣手术病人围术期血流动力学和心功能变化。 2.探讨上胸段硬膜外麻醉的心脏保护作用及其原因和潜在的临床效益,为临床心血管麻醉提供更多的麻醉选择。 方法: 选择20例风湿性心脏病患者,均拟在体外循环下行择期双瓣置换术,分为全麻组(GA组,n=10)和上胸段硬膜外复合全麻组(GEA组,n=10)。GEA组病人于术前一天晚上,在T3-4间隙行硬膜外腔穿刺置管保留。手术当天入室后在局麻下行左桡动脉穿刺置管和经右颈内静脉穿刺放置Swan-Ganz导管。在GEA组硬膜外腔予首次剂量罗哌卡因有效,阻滞平面达T1-T6且血流动力学指标稳定后,两组均以咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼、维库溴胺行全麻诱导,以芬太尼和丙泊酚维持麻醉。术后GA组行病人自控硬膜外镇痛,GEA组行病人自控静脉镇痛。记录两组病人麻醉前(T0)、诱导插管后(T1)、劈胸骨时(T2)、转流30分钟(T3)、停机30分钟(T4)、停机2小时(T5)、停机4小时(T6)和停机24小时(T7)的HR和MAP,并通过Swan-Ganz导管监测T0、T1、T4、T5、T6、T7的CVP、MPAP、PCWP以及CO的变化,并计算相应的CI、SVI、SVR和PVR值。分别测T0、T1、T3、T5、T6、T7的血浆皮质醇浓度和T0、T5、T6、T7的血浆cTn-I浓度。记录两组病人围术期血管活性药物(硝普钠和多巴胺)的用量以及术后24小时内新发生的室性心律失常。记录两组病例的拔管时间并对术后24小时的镇痛情况进行VAS评分。 结果: 1.两组在T0时的所有血流动力学参数之间均无统计学差异(p>0.05)。GEA组HR在麻醉开始后均显著低于GA组(T4、T5、T7,p<0.05;T1、T2、T6,p<0.01),MAP在T1、T2、T3、T5、T6、T7均明显低于GA组(p<0.05)。GEA组与GA组相比,MPAP在T5、T6、T7有显著性差异(p<0.05),GEA组明显高于GA组。GEA组PCWP在T6、T7明显高于GA组(p<0.05)。GEA组CO和CI在T6较GA组更高(p<0.05),SVI在T5、T6、T7明显高于GEA组(p<0.05)。 2.两组病人手术开始前的血浆皮质醇浓度无统计学差异(T0、T1,p>0.05),且均从T3开始出现显著升高(p<0.01);GEA组在T3、T5、T6、T7均明显低于GEA组(p<0.01)。两组病人T0的血浆肌钙蛋白Ⅰ浓度无显著性差异(p>0.05),且T6、T7时均高于T0(p<0.05);GEA组在T6、T7均明显低于GA组(p<0.05)。 3.两组病人围术期使用硝普钠的总量GEA组明显少于GA组(p<0.05),而多巴胺总量两组间无显著差别(p>0.05)。在术后24小时内GA组观察到三个病例发生了新出现的可逆的室性心律失常,而在GEA组则没有观察到室性心律失常的发生。GEA组拔管时间明显比GA组提前(p<0.05),两组病人术后24小时的VAS镇痛评分GEA组明显低于GA组(p<0.05)。 结论: 上胸段硬膜外麻醉和镇痛通过降低术中和术后的应激反应能改善体外循环换瓣手术病人围术期的血流动力学和心功能,对心脏有一定的保护作用,降低了术后心血管并发症的发生率。上胸段硬膜外复合全麻还缩短了术后拔管时间并加强了术后镇痛。这些潜在的有益效应对心脏手术后病人的恢复能产生积极影响,并可能最终影响病人的术后转归。


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