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团体归因训练对抑郁症、焦虑症、强迫症患者的心身作用及神经生物学机制

王纯  
【摘要】: 第一部分抑郁症、焦虑症、强迫症的症状、生理-心理-社会功能比较 目的 比较抑郁症(major depressive disorder,MDD)、焦虑症(anxietydisorder,AD)和强迫症(obsessive-compulsive disorder,OCD)患者在症状、生理-心理-社会功能方面的差别。 方法 采用MDD组、AD组、OCD组比较的横断面研究设计,对45名MDD患者、45名AD患者和39名OCD患者进行了症状、生理-心理-社会功能的比较。生物学指标的检测包括血浆5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、皮质醇和脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)浓度。心理社会功能评估通过以下量表完成:24项汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(Hamiltonanxiety scale,HAMA)、抑郁自评量表(Self-rating depression scale,SDS)、焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale,SAS)、归因方式问卷(Attributional style questionnaire,ASQ)、Connor-Davidson韧性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)、自尊量表(Theself-esteem scale,SES)、主观幸福感指数量表(Index of well-being,IWB)、艾森克人格问卷简式量表中国版(Eysenck personalityquestionnaire short scale for Chinese,EPQ-RSC)、社会功能缺陷筛选量表(Social disability screening schedule,SDSS)。 结果 1.MDD组的HAMD、SDS、SAS总分均显著大于AD组和OCD组,MDD组和AD组的HAMA总分显著大于OCD组,OCD组的HAMD第21项强迫得分显著大于MDD组和AD组。 2.对于HAMD分量表症状,MDD组的迟缓、睡眠障碍、绝望因子得分显著高于AD组和OCD组,MDD组和AD组的焦虑/躯体化因子得分显著高于OCD组,MDD组和OCD组认知障碍因子得分显著大于AD组,OCD组的绝望因子得分显著大于AD组,体重和日夜变化因子三组间差异未达到统计学显著意义。 3.本研究通过因素分析,将HAMA划分为7个新的分量表:①焦虑体验;②抑郁症状;③躯体神经系症状(简称躯体神经);④内脏器官症状(简称脏器症状);⑤生殖泌尿系症状(简称生殖泌尿);⑥植物神经系症状(简称植物神经);⑦会谈表现。MDD组的抑郁症状因子得分显著高于AD组和OCD组,MDD组和AD组的躯体神经和脏器症状因子得分显著高于OCD组,三组的焦虑体验、会谈表现、生殖泌尿和植物神经因子得分不具有显著性差异。 4.三组患者的血浆5-HT、NE、ACTH、皮质醇和BDNF浓度均无显著性差异。 5.MDD组的人格内外向和神经质得分低于OCD组,主观幸福感得分低于AD组,AD组的复原力得分高于MDD组和OCD组,三组在归因方式、无望感、人格的精神质和自尊方面的差异不显著。 6.三组间的社会功能差异未达到显著性水平。 结论 1.门诊AD和OCD患者抑郁症状程度相似,MDD患者相对较重;AD和MDD患者焦虑、强迫症状程度相似,OCD患者强迫症状相对较重,焦虑相对较轻。焦虑体验、会谈表现、生殖泌尿和植物神经症状是MDD、AD、OCD共有的非特异性症状。 AD症状群=非特异性症状+其他部分焦虑症状(躯体神经和脏器症状); OCD症状群=非特异性症状+其他部分抑郁症状(认知障碍和绝望)+OCD特异性症状(强迫症状); MDD症状群=AD症状群+OCD症状群+MDD特异性症状(迟缓和睡眠障碍)-OCD特异性症状(强迫症状)。 2.门诊MDD、AD、OCD患者的血浆5-HT、NE、皮质醇、ACTH、BDNF水平相似,提示三个疾病有相似的生理改变,很难以上述生理指标鉴别疾病。 3.门诊MDD、AD、OCD患者具有相似的归因方式和自尊水平,归因方式和自尊具有类特质的性质,可对三种疾病患者进行归因训练和自尊干预;三种疾病患者的精神质水平相似,MDD患者比OCD患者更加内向,OCD患者比MDD患者更加神经质,人格特质对不同疾病具有病理塑形作用,疾病也可影响人格表现;三种疾病患者的无望感相似,MDD患者比AD患者的主观幸福感少;MDD和OCD患者的复原力不及AD患者,可根据患者不同的复原力水平设计针对性的心理干预策略,有效实现心理治疗的“赋能”作用。 4.门诊MDD、AD、OCD患者的社会功能受损程度相似,本研究希望为社会资源的分配提供参考,完善医疗保险制度。 第二部分团体归因训练和5-羟色胺再回收抑制剂 对不同疾病患者的症状、生理-心理-社会功能作用比较 目的 比较心理治疗和药物治疗对不同疾病患者的症状、生理-心理-社会功能作用,初步探讨心理治疗的神经生物学机制。 方法 采用心理治疗组与药物治疗组对照的前瞻性干预研究设计,系统比较了团体归因训练(Attributional retraining group therapy,ARGT)和5-羟色胺再回收抑制剂(Selective serotonin reuptake inhibitors,SSRI)对不同疾病患者的症状和生理-心理-社会功能作用。根据就诊顺序将MDD、AD、OCD患者分至ARGT组(n=63)或SSRI组(n=66),ARGT组54人,SSRI组55人完成了研究。 所有被试治疗前后测定血浆5-HT、NE、ACTH、皮质醇和BDNF,评定HAMD、HAMA、SDS、SAS、ASQ、SES、EPQ-RSC、CD-RISC、IWB、SDSS,OCD患者加测Yale-Brown强迫量表(Yale-Brownobsessive compulsive scale,Y-BOCS)。治疗中每两周评定一次HAMD和HAMA。 结果 1.两种治疗后的HAMD、HAMA、SDS、SAS总分较治疗前均显著降低。5个时间点的混合效应线性模型结果显示,两组治疗的HAMD总分和HAMA总分得分均无显著性差异。两组治疗都显著降低了Y-BOCS总分、强迫思维得分和强迫行为得分,对强迫症状改善的差异未达到统计学显著水平。 2.两种治疗对HAMD和HAMA分量表症状随时间的改善具有不同的规律: (1)从整体上看,无论是HAMD还是HAMA,SSRI组2周的改善较ARGT组明显,而ARGT组6、8周的改善较SSRI组明显; (2)对于HAMD分量表症状: 1) ARGT组的“整体优势因子”为:认知障碍、迟缓、绝望,SSRI组的“整体优势因子”为:日夜变化; 2) ARGT组的“相对首效因子”为:认知障碍、迟缓、绝望(6周)(表2-16),SSRI组的“相对首效因子”为:睡眠障碍和焦虑/躯体化(2周); 3) ARGT对HAMD分量表症状有效改善的顺序为:体重、日夜变化(2周)→睡眠障碍(4周)→焦虑/躯体化、认知障碍、迟缓、绝望(6周);SSRI对HAMD分量表症状有效改善的顺序为:睡眠障碍、焦虑/躯体化、体重、日夜变化(2周)→认知障碍、迟缓、绝望(8周); (3)对于HAMA分量表症状: 1) ARGT组的“整体优势因子”为:抑郁症状、会谈表现,SSRI组的“整体优势因子”为:焦虑体验; 2) ARGT组无“相对首效因子”,SSRI组的“相对首效因子”为:焦虑体验、抑郁症状、会谈表现、躯体神经、植物神经(2周); 3) ARGT对HAMA分量表症状有效改善的顺序为:脏器症状、生殖泌尿(2周)→焦虑体验、抑郁症状、会谈表现、植物神经(4周)→躯体神经(6周)。SSRI组对HAMA分量表症状的改善无先后顺序:7个因子均最早在2周发生有效改善。 3.ARGT组显著降低了血浆皮质醇水平,SSRI组显著增加了血浆5-HT和BDNF水平;ARGT组在血浆皮质醇水平上的减分显著高于SSRI组。 4.ARGT组心理功能的前后比较在归因方式、无望感、自尊、主观幸福感、复原力、人格的内外向、神经质上均具有统计学显著意义。SSRI组的前后比较在人格的内外向、神经质,复原力和主观幸福感上达到统计学显著差异。ARGT组的归因方式总分和三个维度减分,自尊减分和人格的精神质减分显著高于SSRI组。 5.两组治疗后社会功能均显著改善;ARGT组的SDSS减分显著大于SSRI组。 6.ARGT组5-HT减分与HAMA焦虑减分、社会功能减分呈负相关,NE减分与SAS焦虑减分呈负相关,皮质醇减分与SDS抑郁减分呈正相关,复原力减分与NE、ACTH减分呈正相关;SSRI组5-HT减分与SDS抑郁减分呈负相关,皮质醇减分与人格内外向减分呈正相关。 结论 根据本研究和以往研究结果的讨论,拟得出以下结论: 1.症状方面,心理治疗和药物治疗均可改善患者的抑郁、焦虑、强迫症状。心理治疗起效较慢,药物治疗起效较快。心理治疗对皮质症状的作用较好,药物治疗对皮质下症状的作用较好。 2.神经解剖方面,药物治疗的优势位点可能在皮质下,治疗过程呈现明显的皮质下(2周)到皮质(8周)的自下而上的作用过程;心理治疗的优势位点可能为脑皮质,但不同的阶段和技术可能具有不同的作用位点:情绪稳定技术和认知指导技术带来外周改善(2周)→成长经历分析带来边缘系统和脑干改善(4周)→认知行为技术带来皮质改善(6周)。两种治疗最终都导致了皮质-皮质下脑功能的网络式改变,疾病的恢复来自这种复杂的系统调节,而不是单纯的局部区域改变。 3.神经生理方面,心理治疗可调节血浆皮质醇水平,平衡下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴功能;药物治疗可上调5-HT,通过5-HT能发挥作用。推测两种治疗具有不同的生理作用方式,并通过HPA轴和5-HT能的功能联系相互作用,起到综合的治疗效果。 4.神经可塑性方面,药物治疗通过BDNF的中介作用,影响神经网络的活动依赖性突触可塑性;心理治疗作为一种学习和记忆过程,可能作用于经验依赖性脑可塑性。 5.心理社会功能方面,随着症状的缓解,两种治疗对人格、复原力、主观幸福感、社会功能都有明显改善,心理治疗还可直接作用于归因方式、自尊、人格和社会功能,通过以下四方面作用模式起效:①归因方式的改善;②自尊、人格、复原力的提高;③症状的消除和社会功能的恢复;④无望感的消除和主观幸福感的提高。以上四方面相互作用共同提高患者的心理社会整体功能,良性重构心理特质,有效改善患者的心理易感性。 第三部分团体归因训练对抑郁症、焦虑症、强迫症患者的症状、生理-心理-社会功能作用比较 目的 比较ARGT对MDD、AD和OCD患者的症状、生理-心理-社会功能作用的差别。 方法 采用MDD组、AD组、OCD组相互比较的前瞻性干预研究设计,系统比较了ARGT对门诊MDD(n=19)、AD(n=19)、OCD(n=16)患者的症状、生理-心理-社会功能作用。所有被试治疗前后进行血浆5-HT、NE、ACTH、皮质醇和BDNF的测定,完成24项HAMD、HAMA、SDS、SAS、ASQ、SES、EPQ-RSC、CD-RISC、IWB和SDSS量表的评定。 结果 1.三组的HAMD、HAMA、SDS、SAS、HAMD第21项强迫得分,在ARGT后都有显著减少;MDD组的HAMD减分显著高于OCD组、强迫减分显著高于AD和OCD组。 2.三组被试治疗后的皮质醇水平均较治疗前显著降低;治疗前后三组患者的5种生物学指标减分组间均无显著性差异。 3.治疗后MDD和OCD患者的归因方式三个维度均显著改善,AD患者归因方式的普遍和持续维度显著改善,三组患者的自尊均显著改善。MDD组的无望感、主观幸福感、复原力和人格精神质、内外向均显著改善,AD组的人格神经质、复原力显著改善,OCD组的无望感显著减轻。ARGT对MDD组复原力的作用显著高于AD组和OCD组,对AD组持续归因的作用显著高于MDD组。 4.三组ARGT后社会功能较治疗前均显著改善,ARGT对三组的社会功能减分组间无显著性差异。 结论 1.ARGT对MDD、AD、OCD三种疾病的症状均有明确改善,对三种疾病患者的生理-心理-社会功能均有一定的积极作用。 2.相对而言,ARGT对MDD效果最佳,AD次之,OCD再次。


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