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胸腔镜辅助小切口技术行颈胸段脊柱前路手术的解剖学研究

赵金龙  
【摘要】: 背景和目的:颈胸段脊柱通常指C7-T3扩展可包括C6-T4。由于处于颈椎前曲与胸椎后凸交界处,周围重要血管、神经分布密集,它一直被称为“脊柱外科入路三大难区”之首。传统的前路手术存在许多不足之处。例如:暴露视野不佳、切口大、创伤大、恢复慢、并发症多等。本研究旨在探讨电视胸腔镜(VATS)辅助小切口技术进行颈胸段前路手术的可行性、安全性,并为此提供相关解剖学数据和依据。 材料和方法 标本选用本地经福尔马林固定的完整成人尸体20具(男16例、女4例)。平均身高163cm。(1)头部往右稍微偏斜,作三个小切口:切口1:于胸骨上切迹上左侧胸锁乳突肌内侧缘斜形切口(长约3cm)切口2和3:左、右胸骨旁第二肋间隙各作约1.2cm纵形皮肤切口。切开皮下组织及颈阔肌,切断胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌;手指钝性游离胸骨柄后方。(2)拉钩向右拉开气管、食管鞘,向左拉开左颈总动脉鞘,从两者之间的间隙暴露颈胸段椎体。于胸骨柄正中切口,往两侧游离皮下组织,显露左、右第2肋间隙,于紧贴胸骨旁的左、右第2肋间隙各置入1枚1cm套管(图片1)。(3)胸骨柄上切迹中点(A点)的位置用铁钉钉头代替(长铁钉一枚钉入下方椎体),于腋中线锯断所有肋骨,掀开胸壁。(4)测量相关重要结构及相互关系的数据。(5)整理数据,并用SPSS12.0进行统计分析。(6)建立颈胸段脊柱前路VATS技术可行性解剖学数学模型。 结果 1、胸骨上切迹中点(A点)最常位于T2下1/3(30%)和T2/3椎间盘(35%)水平。2、主动脉上缘的头臂干与左颈总动脉根部之间中点(O点)最常位于T3下1/3(55%)。3、矢状中线与左头臂静脉上交点(P1)最常位于T3上1/3(65%)。矢状中线与左头臂静脉下交点(P2)一般位于T3下1/3(55%)。4、胸骨柄上切迹中点(A点)至C7前中点(B)的距离AB=50.05±10.03mm;至下椎体前中点(C)的距离为AC=44.62±6.86mm;至T2椎体前中点(D)的距离AD=48.51±9.18mm;至T3椎体前中点(E)的距离AE=58.91±11.27mm,至胸骨旁第2肋间隙中点(S)距离AS=67.25±9.87mm。5、仰卧位时C7椎体前缘与水平线夹角(α)为15.1±0.3°,T1~T3椎体前缘与水平线夹角分别为β=30.6°±1.6°,γ=30.3±1.2°,θ=30.2°±0.8°,均接近30°。6、操作区域的长: 67.25±9.87mm ,宽38.56±6.95mm ,深为34.63±6.68mm。7、C7椎体的高为:19.34±2.17mm;宽:28.00±2.94mm,;深为: 19.20±2.95mm。T1椎体的高为: 20.60±2.02mm ,宽:30.85±2.76mm,深为:20.05±2.59mm。T2椎体的高为:20.21±1.96mm,宽:28.70±2.63mm,深为:20.48±1.58mm。T3椎体的高为:19.62±1.87mm;宽:26.96±2.82mm,深为:21.07±1.36mm。T1椎体最高;T2椎体最宽;T3椎体最深。C7为椭圆形,T3为心形,T1、T2属于过渡椎体。8、胸廓内动静脉在第1、2肋间隙与胸骨外缘的距离:LA1:8.40±5.08mm,LA2:10.21±2.91mm;LA1:5.85±5.29mm,LV2:8.58±3.00mm;RA1:8.41±5.79mm,RA2:10.49±2.61mm;RV1:5.58±5.38mm,RV2:9.06±3.13mm。胸廓内、动静脉在胸骨旁第1肋间隙位置更靠近胸骨外缘,且变异更大,因此更适宜于第2肋间隙置入套管。在第2肋间隙可以置入1cm的套管。9、第2肋间隙(胸骨旁)宽度(不分左右)23.52±3.16mm;10、左胸膜顶高于锁骨中内1/3处21.71±4.19mm,右侧胸膜顶高于锁骨中内1/3处22.78±4.61mm。 结论 1、不劈开胸骨或结合部分正中劈开胸骨的胸腔镜辅助小切口颈胸段脊柱前路手术从解剖学角度均是安全的、可行的。 2、不劈开胸骨的胸腔镜辅助小切口颈胸段脊柱前路手术一般可暴露C6~T3中部前方。正中劈开部分胸骨的胸腔镜辅助小切口颈胸段脊柱前路手术一般可暴露C6~T4中部前方。 3、胸腔镜辅助小切口颈胸段脊柱前路手术中胸腔镜置管选择1cm的套管较为合适,且选择第二肋间隙较第一肋间隙更安全、便于操作。


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